Об утверждении Форм реестров для регистрации нотариальных действий, нотариальных свидетельств и удостоверительных надписей на сделках и свидетельствуемых документах (с изменениями на 30 декабря 2014 года) (утратил силу с 10.01.2017 на основании приказа Минюста России от 27.12.2016 N 313)

     
Форма N 58
(в редакции, введенной в действие с 30 августа 2003 года
приказом Минюста России от 28 июля 2003 года N 180;
дополнена с 17 марта 2009 года
приказом Минюста России от 16 февраля 2009 года N 49 -
см. предыдущую редакцию)

Удостоверительная надпись о засвидетельствовании подлинности
подписи гражданина, подписавшегося за другого,
 не могущего подписаться вследствие физического недостатка,
болезни или неграмотности

Город (село, поселок, район, край, область, республика).

Дата (число, месяц, год) прописью.

Я, (фамилия, имя, отчество), нотариус (наименование государственной нотариальной конторы или нотариального округа), свидетельствую подлинность подписи гр. (фамилия, имя, отчество подписавшегося), подписавшегося за гр. (фамилия, имя, отчество, по просьбе которого подписан документ другим лицом) по его просьбе ввиду (причина, по которой поручивший не мог подписаться лично). Личность гр. (фамилия, имя, отчество подписавшегося) и гр. (фамилия, имя, отчество лица, по просьбе которого документ подписан другим лицом, установлена.

Зарегистрировано в реестре за N _____

Взыскано госпошлины (по тарифу) _____

Примечание. В случае совершения нотариального действия лицом, замещающим временно отсутствующего нотариуса, наделенным полномочиями нотариуса на основании статьи 20 Основ законодательства Российской Федерации о нотариате, в формах нотариальных свидетельств и удостоверительных надписей на сделках и свидетельствуемых документах слова "нотариус", "нотариусом" заменяются словами "временно исполняющий (исполняющим) обязанности нотариуса" (с указанием фамилии, имени, отчества нотариуса и наименования соответствующего нотариального округа).