Город (село, поселок, район, край, область, республика).
Дата (число, месяц, год) прописью.
Настоящее соглашение удостоверено мной, (фамилия, имя, отчество), нотариусом (наименование государственной нотариальной конторы или нотариального округа). Соглашение подписано сторонами в моем присутствии. Личность сторон установлена, дееспособность их проверена.
Зарегистрировано в реестре за N _____
Взыскано госпошлины (по тарифу) _____
Печать | Нотариус | Подпись |
Примечание. В случае совершения нотариального действия лицом, замещающим временно отсутствующего нотариуса, наделенным полномочиями нотариуса на основании статьи 20 Основ законодательства Российской Федерации о нотариате, в формах нотариальных свидетельств и удостоверительных надписей на сделках и свидетельствуемых документах слова "нотариус", "нотариусом" заменяются словами "временно исполняющий (исполняющим) обязанности нотариуса" (с указанием фамилии, имени, отчества нотариуса и наименования соответствующего нотариального округа).