Свидетельство
Место выдачи свидетельства (село, поселок, район, город, край, область, республика полностью).
Дата (число, месяц, год) выдачи свидетельства прописью.
Я, (фамилия, имя, отчество), нотариус (наименование государственной нотариальной конторы или нотариального округа), на основании статьи __ Основ законодательства Российской Федерации о нотариате удостоверяю, что (фамилия, имя, отчество, место постоянного жительства или преимущественного пребывания) "___" _____ _____ года сдал на хранение (наименование государственной нотариальной конторы или нотариального округа) по адресу: (указывается адрес офиса нотариальной конторы) сроком на (указывается срок прописью) документы согласно прилагаемой описи нотариусу (фамилия, имя, отчество).
Личность сдавшего на хранение документы установлена.
Зарегистрировано в реестре за N _____
Взыскано госпошлины (по тарифу) _____
Нотариус (подпись нотариуса)
Печать
Примечание. В случае совершения нотариального действия лицом, замещающим временно отсутствующего нотариуса, наделенным полномочиями нотариуса на основании статьи 20 Основ законодательства Российской Федерации о нотариате, в формах нотариальных свидетельств и удостоверительных надписей на сделках и свидетельствуемых документах слова "нотариус", "нотариусом" заменяются словами "временно исполняющий (исполняющим) обязанности нотариуса" (с указанием фамилии, имени, отчества нотариуса и наименования соответствующего нотариального округа).