Свидетельство об удостоверении факта
нахождения гражданина в определенном месте
Свидетельство
Место выдачи свидетельства (село, поселок, район, город, край, область, республика полностью).
Дата (число, месяц, год) выдачи свидетельства прописью.
Я, (фамилия, имя, отчество), нотариус (наименование государственной нотариальной конторы или нотариального округа), удостоверяю, что (фамилия, имя, отчество, место постоянного жительства или преимущественного пребывания) "__"____ года в _ часов __минут находился в помещении указанной нотариальной конторы по адресу: (указывается адрес офиса нотариальной конторы).
Личность его установлена.
Зарегистрировано в реестре за N _____
Взыскано госпошлины (по тарифу) _____
Нотариус (подпись нотариуса)
Печать