АКТ ОТБОРА ПРОБ (ОБРАЗЦОВ) N _____ | |||||||||||||||
| |||||||||||||||
|
| "__" ____________ 20__ г. | |||||||||||||
(место составления акта) |
| (дата составления) | |||||||||||||
Госхлебинспектором |
| ||||||||||||||
| (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||
Управления Росгосхлебинспекции по |
| ||||||||||||||
| (республике, краю, области) | ||||||||||||||
в присутствии: |
| ||||||||||||||
| (должность, фамилия, инициалы представителя владельца зерна или продуктов его переработки, юридического лица | ||||||||||||||
и (или) индивидуального предпринимателя и др.) | |||||||||||||||
| |||||||||||||||
в соответствии с ГОСТ |
| ||||||||||||||
| (номер, наименование) | ||||||||||||||
проведен отбор проб (образцов) от партии |
| , | |||||||||||||
| (наименование зерна или продуктов его переработки) | ||||||||||||||
поступившей |
| , отправитель |
| , | |||||||||||
| (место отправления) |
| |||||||||||||
в __________________________________ по транспортной накладной от ______ N __, | |||||||||||||||
(наименование, N транспортного средства) |
| ||||||||||||||
с ________________________________________ от __________ N _______, выданным | |||||||||||||||
(наименование документа, подтверждающего качество) |
| ||||||||||||||
| |||||||||||||||
Время и дата поступления транспортного средства _______________________________________ | |||||||||||||||
Масса партии по документам отправителя _______ кг, по документам получателя _______ кг, _________________________________________________________________________________ | |||||||||||||||
(для продукции в таре дополнительно указать массу одной упаковочной единицы и количество мест) | |||||||||||||||
Пробы (образцы) отобраны |
| ||||||||||||||
| (указать место отбора) | ||||||||||||||
| |||||||||||||||
для проверки качества на соответствие требованиям ГОСТ, ТУ и других условий поставки _________________________________________________________________________________ | |||||||||||||||
| |||||||||||||||
| |||||||||||||||
При отборе проб (образцов) установлено, что состояние хранилища ________________________, | |||||||||||||||
| |||||||||||||||
состояние тары ___________________________________________________________________. | |||||||||||||||
| |||||||||||||||
Общая масса отобранной пробы (образца) _______ кг, из которой выделены средние пробы (образцы) _______________, массой _________________ | |||||||||||||||
| (штук) |
| |||||||||||||
каждая, упакованы |
| ||||||||||||||
| (вид упаковки) | ||||||||||||||
опечатаны |
| ||||||||||||||
| (чья печать, пломба, подпись) | ||||||||||||||
и предназначаются для: | |||||||||||||||
| |||||||||||||||
| |||||||||||||||
| |||||||||||||||
Госхлебинспектор |
| ||||||||||||||
| (подпись, расшифровка подписи) | ||||||||||||||
Присутствующие лица: |
| ||||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
| ||||||||||||||
(подпись, расшифровка подписи) | |||||||||||||||