Об утверждении Порядка представления страхователями сведений для установления скидок и надбавок к страховым тарифам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве ... (с изменениями на 01.11.2011) (утратил силу с 18.09.2012)

Руководителю

(наименование территориального органа Фонда

социального страхования Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ  

на установление скидки к страховому тарифу на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на 200 _ год

От

(полное наименование страхователя в соответствии с учредительными документами)

Регистрационный номер страхователя

Дата государственной регистрации " _ " __________.

Дата начала ведения финансово-хозяйственной деятельности "___" ____.

Код по ОКОНХ

В соответствии с Правилами установления страхователям скидок и надбавок к страховым тарифам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 6 сентября 2001 года N 652, прошу установить скидку к страховому тарифу на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на 200_ год.

Приложения на _ листах.

Руководитель организации

М.П.

(подпись)

(Ф.И.О.)

"___"___________ 200 ___ года

Заявление принял

"___"________200__год

(Ф.И.О.)

(подпись)

(дата приема заявления)

Штамп территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации, который принял заявление.