В |
| ||||||||
| (наименование исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации) | ||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||
(полное наименование (Ф.И.О.) плательщика) | |||||||||
(регистрационный номер) | |||||||||
(юридический, фактический адрес) | |||||||||
просит предоставить отсрочку (рассрочку) погашения суммы задолженности по обязательным перечислениям в Фонд социального страхования Российской Федерации по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, составляющую __________________ руб.________________ коп. (сумма прописью) | |||||||||
в том числе: | |||||||||
страховые взносы _________________ руб. ____________________ коп., | |||||||||
(сумма прописью) | |||||||||
пени _____________________________ руб. ____________________ коп., | |||||||||
(сумма прописью) | |||||||||
штрафы ___________________________ руб. ____________________ коп., | |||||||||
(сумма прописью) | |||||||||
по причине |
| ||||||||
| |||||||||
| |||||||||
Перечень прилагаемых документов: |
| ||||||||
| |||||||||
|
| ||||||||
(дата) | (подпись руководителя) | ||||||||
| |||||||||