Об утверждении формы документа, свидетельствующего об отсутствии заболеваний, препятствующих назначению на должность судьи

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Медицинская документация
Форма N 086-1/у

Утверждена Минздравом России

(наименование учреждения)

21.02.2002 N 61

от "__" __________ ____ г.

1. Выдана

(наименование и адрес учреждения, выдавшего освидетельствование)

2. Наименование учреждения, куда представляется освидетельствование

3. Фамилия, имя, отчество

4. Пол м/ж

5. Дата рождения

6. Адрес местожительства

7. Врачебное заключение о профессиональной пригодности: пригоден, непригоден (нужное подчеркнуть)

(дается в соответствии с перечнем заболеваний, препятствующих назначению на должность судьи, утвержденным решением Совета судей Российской Федерации)

Подпись лица, заполнившего освидетельствование

Подпись главного врача лечебно-профилактического учреждения

Место печати

Формат А5