|
|
| |||
| (число) | (месяц (прописью) | (год) | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ Сведения о страхователе | |||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||
(полное наименование в соответствии с учредительными документами) | |||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о регистрации в Фонде социального страхования Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||
(наименование исполнительного органа Фонда социального страхования) | |||||||||||||||||||||||||||||
Регистрационный номер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||
Код подчиненности |
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||
Основной вид деятельности, осуществляемый страхователем* | |||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||
________________ * Заполняется в соответствии со справкой-подтверждением основного вида деятельности. | |||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||
Код по ОКОНХ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о самостоятельных структурных подразделениях, осуществляющих виды деятельности, не зависимые от основного вида деятельности страхователя* | |||||||||||||||||||||||||||||
________________ * Заполняется в соответствии со справкой-подтверждением основного вида деятельности. | |||||||||||||||||||||||||||||
| Код по ОКОНХ |
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||
(наименование подразделения, вид деятельности) |
|
| |||||||||||||||||||||||||||
| Код по ОКОНХ |
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||
(наименование подразделения, вид деятельности) |
|
| |||||||||||||||||||||||||||
| Код по ОКОНХ |
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||
(наименование подразделения, вид деятельности) |
|
| |||||||||||||||||||||||||||
| Код по ОКОНХ |
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||
(наименование подразделения, вид деятельности) |
|
| |||||||||||||||||||||||||||
| Код по ОКОНХ |
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||
(наименование подразделения, вид деятельности) |
|
| |||||||||||||||||||||||||||
| Код по ОКОНХ |
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||
(наименование подразделения, вид деятельности) |
|
| |||||||||||||||||||||||||||
| Код по ОКОНХ |
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||
(наименование подразделения, вид деятельности) |
|
| |||||||||||||||||||||||||||
| Код по ОКОНХ |
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||
(наименование подразделения, вид деятельности) |
|
| |||||||||||||||||||||||||||
| Код по ОКОНХ |
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||
(наименование подразделения, вид деятельности) |
|
| |||||||||||||||||||||||||||
| Код по ОКОНХ |
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||
(наименование подразделения, вид деятельности) |
|
| |||||||||||||||||||||||||||
| Код по ОКОНХ |
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||
(наименование подразделения, вид деятельности) |
|
| |||||||||||||||||||||||||||
| Код по ОКОНХ |
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||
(наименование подразделения, вид деятельности) |
|
| |||||||||||||||||||||||||||
| Код по ОКОНХ |
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||
(наименование подразделения, вид деятельности) |
|
| |||||||||||||||||||||||||||
| Код по ОКОНХ |
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||
(наименование подразделения, вид деятельности) |
|
| |||||||||||||||||||||||||||
| Код по ОКОНХ |
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||
(наименование подразделения, вид деятельности) |
|
| |||||||||||||||||||||||||||
В соответствии с пунктом 9 Правил отнесения отраслей (подотраслей) экономики к классу профессионального риска, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 31 августа 1999 года N 975 (в редакции постановлений Правительства Российской Федерации от 21 декабря 2000 года N 996 и от 26 декабря 2001 года N 907), и учредительными документами (устав, положение) прошу выделить вышеуказанные самостоятельные структурные подразделения в самостоятельные классификационные единицы и отнести их к отраслям (подотраслям) экономики в соответствии с осуществляемыми ими видами деятельности.
"Раздел III по средствам обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" расчетной ведомости по средствам Фонда социального страхования Российской Федерации (форма N 4-ФСС РФ) по каждой самостоятельной классификационной единице будет представляться одновременно с расчетной ведомостью по средствам Фонда социального страхования Российской Федерации (форма N 4-ФСС РФ) в целом по организации.
Приложение*: на ___________ листах. | |||||
________________ * Копии документов, регламентирующих учет финансово-хозяйственной деятельности страхователя и характеризующих осуществление самостоятельными структурными подразделениями страхователя видов деятельности, не зависимых от основного вида деятельности страхователя. | |||||
Руководитель организации |
|
|
| ||
|
| (подпись) |
| ||
М.П. |
|
|
| ||
Главный бухгалтер |
|
|
| ||
|
| (подпись) |
| ||
Текст документа сверен по:
"Бюллетень нормативных актов
федеральных органов
исполнительной власти",
N 13, 01.04.2002