Об утверждении Порядка подтверждения основного вида деятельности страхователя по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также видов деятельности... (утратило силу с 23.04.2006)

(число)

(месяц (прописью)

(год)

1. Наименование организации

2. ИНН

3. Дата, место, номер регистрации

4. Дата начала хозяйственной деятельности

5. Юридический адрес

6. Ф.И.О. руководителя

7. Ф.И.О. главного бухгалтера

8. Среднесписочная численность работающих за предыдущий год

9. Распределение доходов и поступлений за предыдущий финансовый год*:

Код по ОКОНХ

Наименование вида деятельности

Доходы по виду деятельности
(тыс.руб.)

Целевые поступления и финансирование (включая бюджетное финансирование, гранты и т.п.)
(тыс.руб.)

Доля доходов и поступлений, соответствующие коду ОКОНХ по данному виду деятельности в общей сумме доходов и поступлений
(%)

Численность работающих*

1

2

3

4

5

6

________________
     * Заполняется некоммерческими организациями.

Итого:

100%

10. Наименование основного вида деятельности

Код по ОКОНХ

Руководитель организации

(подпись)

Главный бухгалтер

(подпись)

М.П.