О введении временной учетно-отчетной медицинской документации (утратил силу на основании приказа Минздрава России от 30.12.2002 N 413)

Код терр. проживания:

 7. Житель: город 1

; село 2

;

8.

Социальный статус:

Работает 1

; Не работает 2

; Учащийся 3

; Пенсионер 4

;

Военнослуж. 5

Код

______

; Член семьи военнослужащего 6

;

9.

Категория льготности (обозначить):

инв. ВОВ

;

участник ВОВ

;

воин-интернац.

;

лицо, подвергшееся радиационному облучению

;

в т.ч. в Чернобыле

;

инв. I гр.

;

инв. II гр.

;

инв. III гр.

;

ребенок-инв.

;

инв. с детства

;

прочие

10.

Страховой полис (серия, номер):

Выдан: кем

Код терр.:

11.

Вид оплаты:

ОМС 1

 ДМС 2

 Бюджет 3

 Платные услуги 4

 Другое 5

12.

Кем направлен

N напр.

Дата

______________

13.

Кем доставлен

Код

номер наряда

14.

Диагноз направившего учреждения

Код МКБ

___________

15.

Диагноз приемного учреждения

Код МКБ

__________

16.

Доставлен в состоянии опьянения:

Алкогольного 1

;

Наркотического 2

17.

Госпитализирован по поводу данного заболевания в текущем году:

первично 1

; повторно 2

; по экстренным показаниям 3

18.

Доставлен в стационар от начала заболевания (получения травмы):

в первые 6 часов 1

;

в теч. 7-24 часов 2

;

поздн. 24-х часов 3

19.

Травма: - производ. - промышл. 1

; транспорт. 2

; в т.ч. автодор. 3

; с/хоз. 4

; прочие 5

- непроизвод.: бытовая 6

; уличная 7

;

транспорт. 8

;

в т.ч. автодор. 9

школьная 10

;

спортивная 11

;

прочие 12

20.

Дата поступления:

____________

Время:

_______________

Подпись врача приемного отделения

_____________________  

Код

_____________

21.

Дата выписки (смерти):

___________________

Время:

___________________

22.

Исход госпитализации: выписан с улучшением (выздоровление) 1

;

выписан на долечивание 2

;

перевед. в др. стационар 3

; др. причина 4

, умер 5

23.

Продолжительность госпитализации (койко-дней): ___________

24.

Листок нетрудоспособности: открыт

____________

закрыт

__________________

24а.

По уходу за больным

Полных лет:

____

Пол: муж 1

;

жен 2