Министерство здравоохранения РФ | |
наименование учреждения |
СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА
выбывшего из стационара, дневного стационара при стационаре,
дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении,
стационара на дому
(подчеркнуть)
N медицинской карты_____
1. | Код пациента*: |
| 2. Ф.И.О.: |
| ||||||||
| ||||||||||||
3. | Пол: | муж 1 |
| жен 2 |
| 4. Дата рождения | ||||||
|
|
| ||||||||||
|
|
|
| Код терр. проживания: |
|
|
| 7. Житель: город 1 |
| ; село 2 |
| ; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. | Социальный статус: | Работает 1 |
| ; Не работает 2 |
| ; Учащийся 3 |
| ; Пенсионер 4 |
| ; | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| Военнослуж. 5 |
| Код | ______ | ; Член семьи военнослужащего 6 |
| ; | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9. | Категория льготности (обозначить): | инв. ВОВ |
| ; | участник ВОВ |
| ; | воин-интернац. |
| ; | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| лицо, подвергшееся радиационному облучению |
| ; | в т.ч. в Чернобыле |
| ; | инв. I гр. |
| ; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| инв. II гр. |
| ; | инв. III гр. |
| ; | ребенок-инв. |
| ; | инв. с детства |
| ; | прочие |
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10. | Страховой полис (серия, номер): |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Выдан: кем |
| Код терр.: |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11. | Вид оплаты: | ОМС 1 |
| ДМС 2 |
| Бюджет 3 |
| Платные услуги 4 |
| Другое 5 |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12. | Кем направлен |
| N напр. |
| Дата | ______________ |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13. | Кем доставлен |
| Код |
| номер наряда |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14. | Диагноз направившего учреждения |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| Код МКБ | ___________ |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15. | Диагноз приемного учреждения |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| Код МКБ | __________ |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
16. | Доставлен в состоянии опьянения: | Алкогольного 1 |
| ; | Наркотического 2 |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17. | Госпитализирован по поводу данного заболевания в текущем году: |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| первично 1 |
| ; повторно 2 |
| ; по экстренным показаниям 3 |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
18. | Доставлен в стационар от начала заболевания (получения травмы): |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| в первые 6 часов 1 |
| ; | в теч. 7-24 часов 2 |
| ; |
| поздн. 24-х часов 3 |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
19. | Травма: - производ. - промышл. 1 |
| ; транспорт. 2 |
| ; в т.ч. автодор. 3 |
| ; с/хоз. 4 |
| ; прочие 5 |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| - непроизвод.: бытовая 6 |
| ; уличная 7 |
| ; | транспорт. 8 |
| ; | в т.ч. автодор. 9 |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| школьная 10 |
| ; | спортивная 11 |
| ; | прочие 12 |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
20. | Дата поступления: | ____________ | Время: | _______________ |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Подпись врача приемного отделения | _____________________ | Код | _____________ |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
21. | Дата выписки (смерти): | ___________________ | Время: | ___________________ |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
22. | Исход госпитализации: выписан с улучшением (выздоровление) 1 |
| ; |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| выписан на долечивание 2 |
| ; | перевед. в др. стационар 3 |
| ; др. причина 4 |
| , умер 5 |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
23. | Продолжительность госпитализации (койко-дней): ___________ |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
24. | Листок нетрудоспособности: открыт | ____________ | закрыт | __________________ |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
24а. | По уходу за больным |
| Полных лет: | ____ | Пол: муж 1 |
| ; | жен 2 |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
25. Движение пациента по отделениям:
NN | Код отделения | Профиль коек | Код врача | Дата поступле- | Дата выписки, перевода | Код диагноза по МКБ | Код медицин- | Код прерван- |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
|
|
|
|
6. |
|
|
|
|
|
|
|
|
26. Хирургические операции (обозначить: основную операцию, использование спец. аппаратуры):
Дата, час | Код хирур- | Код отде- | Основ- | Операция | Осложнение |
| Использ. спец. аппаратуры | ||||
| га | ления | ная опера- | наиме- | код | наиме- | код | Анес- | энд. | лазер. | криог. |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
27. | Обследован: | RW 1 |
| AIDS 2 |
|
28. Диагноз стационара:
| Основное заболевание Код МКБ | Осложнение Код МКБ | Сопутствующие заболевания Код МКБ |
|
|
|
|
Патолого-анатомический |
|
|
|