О введении временной учетно-отчетной медицинской документации (утратил силу на основании приказа Минздрава России от 30.12.2002 N 413)

Ф.И.О. и должность врача

профиль специальности

за ___________ 20__ г.

Участок: территориальный N

цеховой N

Дата

Из общего числа посещений на дому

Число посеще-

В том числе в возрасте (из

Из общего числа посещений по

Число
посе-

по поводу заболеваний

Виды оплаты посещений

ний в поликли-
нике

графы 2)

поводу заболеваний

щений на дому

всего

в возрасте

профи-
лактики и патро-
нажа (0-14)

ОМС

ДМС

платные

бюджет

всего

из них сель-
ских жите-
лей

0-14 лет

15-17 лет

старше 60 лет

всего

0-14 лет

15-17 лет

стар-
ше 60 лет

0-14 лет

из них 0-1 год (вкл.)

15-17 лет

60 лет и стар-
ше

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Подпись врача