УТВЕРЖДЕНО
приказом Минздрава России
от 20.02.2002 N 58
Министерство здравоохранения
Российской Федерации
Наименование учреждения |
Код формы по ОКУД _____
Код учреждения по ОКПО _____
Медицинская документация
Форма N 159/у-02
утверждена Минздравом России
20.02.2002 N 58
Формат А4
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
ребенка, направляемого во Всероссийские детские центры "Океан" и "Орленок"
Лагерь |
| Путевка N |
| Дата прибытия |
| ||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
| |||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||
|
| ||||||||||||
| (индекс, почтовый адрес, телефон) | ||||||||||||
| |||||||||||||
серия |
| N |
| ||||||||||
| наименование страховой компании | ||||||||||||
|
| ||||||||||||
| Фамилия, имя, отчество | ||||||||||||
| |||||||||||||
место работы, телефон | |||||||||||||
|
| ||||||||||||
| Фамилия, имя, отчество | ||||||||||||
|
| ||||||||||||
| место работы, телефон | ||||||||||||
________________
* или лица их замещающие
СВЕДЕНИЯ О СОСТОЯНИИ РЕБЕНКА
Анамнез (данные о развитии ребенка, травмах, перенесенных заболеваниях, в том числе инфекционных, аллергоанамнез) ________________________________________
|
|
Состоит на диспансерном учете (диагноз, с какого времени, дата последнего обострения) _______________________________________________________________ |
|
Осмотр на педикулез, кожные болезни | |
Проводилась санитарная обработка (да, нет) |
|
Примечание. Настоящая карта заполняется при предъявлении путевки в ВДЦ на основании медицинских данных, содержащихся в форме N 112/у "История развития ребенка", форме-063/у "Карта профилактических прививок"
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ