Приложение N 1
к приказу от_____N ____
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ВЕТЕРИНАРНЫЙ НАДЗОР
______________________________________________________
(субъект Российской Федерации)
______________________________________________________
(наименование учреждения государственной ветеринарной службы)
адрес: |
| |||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
телефон: |
| факс: |
| |||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
АКТ проверки______________________________________________ | ||||||||||||||||||||
(указать наименование объекта) | ||||||||||||||||||||
N | 00-00-/ | от______200___года | ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
Мною (нами), |
| |||||||||||||||||||
| (ф.и.о., должность представителя (ей) госветслужбы, осуществляющего (их) проверку) | |||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
в соответствии с распоряжением (приказом) |
| |||||||||||||||||||
| (указать учреждение госветслужбы, | |||||||||||||||||||
N_____от "___"______200_____года | (с______200___года по________200___года), | |||||||||||||||||||
номер, дату распоряжения, | сроки проведения проверки) | |||||||||||||||||||
в присутствии |
| |||||||||||||||||||
| (указать должность (и), ф.и.о. представителя (ей) проверяемого объекта, | |||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
юридического лица или индивидуального предпринимателя) | ||||||||||||||||||||
проведена |
| проверка |
| |||||||||||||||||
| (указать плановая, внеплановая) |
| (указать цель мероприятия по контролю, | |||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
наименование объекта и его государственный регистрационный номер) | ||||||||||||||||||||
по адресу: |
| |||||||||||||||||||
| (указать фактический адрес проверяемого объекта) | |||||||||||||||||||
| Начало проверки: "____" 200___года; с___ч._____мин. | |||||||||||||||||||
| Окончание проверки: "____" 200___года; с___ч._____мин. | |||||||||||||||||||
Проверкой установлено: |
| |||||||||||||||||||
| (указать сведения о результатах мероприятия по контролю: характеристика объекта, | |||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
соблюдение ветеринарно-санитарных требований и т.д.) | ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
(при недостатке места перечислять на отдельном листе и прилагать к акту) | ||||||||||||||||||||
При проверке выявлены следующие нарушения: |
| |||||||||||||||||||
| (перечислить нарушения ветеринарно-санитарных | |||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
требований с указанием NN статей Закона "О ветеринарии", Федерального закона "О качестве и безопасности пищевых продуктов" | ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
и др.; разделов, пунктов подзаконных нормативно-правовых актов, ветеринарных, правил и норм, правил ветеринарно-санитарной | ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
зкспертизы и других нормативных документов) | ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
(при недостатке места перечислять на отдельном листе и прилагать к акту) | ||||||||||||||||||||
По результатам проверки |
| |||||||||||||||||||
| (указать должность, ф.и.о. руководителя объекта) | |||||||||||||||||||
предлагаю (ем): |
| |||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
(указать мероприятия, направленные на устранение нарушений, выявленных в ходе проверки с обязательным установлением | ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
сроков их исполнения) | ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
(при недостатке места перечислять на отдельном листе и прилагать к акту) | ||||||||||||||||||||
Подписи лиц проводивших проверку: | ||||||||||||||||||||
|
|
|
| |||||||||||||||||
| (подпись) |
| (ф.и.о.) | |||||||||||||||||
|
|
|
| |||||||||||||||||
| (подпись) |
| (ф.и.о.) | |||||||||||||||||
Подписи представителей проверяемого объекта: | ||||||||||||||||||||
|
|
|
| |||||||||||||||||
| (подпись) |
| (ф.и.о.) | |||||||||||||||||
|
|
|
| |||||||||||||||||
| (подпись) |
| (ф.и.о.) | |||||||||||||||||
|
|
|
| |||||||||||||||||
| (подпись) |
| (ф.и.о.) | |||||||||||||||||
С актом ознакомлен и один экземпляр получил: | ||||||||||||||||||||
|
|
|
|
| ||||||||||||||||
(должность руководителя объекта или его представителя) |
| (подпись) |
| (ф.и.о.) | ||||||||||||||||
От подписи отказался: |
| |||||||||||||||||||
| (указать причину отказа) | |||||||||||||||||||
|
|
|
|
| ||||||||||||||||
(должность руководителя объекта или его представителя) |
| (подпись) |
| (ф.и.о.) | ||||||||||||||||
|
Примечания:
1. Акт проверки составляют в двух экземплярах (первый экземпляр акта вручают руководителю объекта или его представителю, второй экземпляр хранят в деле госветучреждения).
2. При необходимости проведения лабораторных исследований и других мероприятий по контролю к акту проверки прилагают следующие документы: акты об отборе проб продукции, протоколы (заключения) проведенных исследований и экспертиз, предписание, а также объяснения работников, нарушивших ветеринарно-санитарные требования, и другие документы или их копии, связанные с результатами мероприятия по контролю.
3. Акт проверки хранят в делах госветучреждения в течение трех лет.