Об утверждении форм заявлений иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных у источника выплаты в Российской Федерации (с изменениями на 21 октября 2008 года)

Приложение к Форме 1012DT (2002)

наименование иностранной

организации

Дата (из раздела 4)

Лист N

1.

Описание

инвестиции

Наименование

должника и его

адрес

Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации

Да

Нет

Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации

Да

Нет

Количество акций

Общий номинал

Дата приобретения

Дата начисления дивидендов, процентов

Код валюты

t

Дивиденды за акцию

Ставка процента

А

D

Дивиденды от

Проценты по

дочерней компании

B

государственным

E

ценным бумагам

Дивиденды от

других компаний

C

Другие проценты

F

2.

Описание

инвестиции

Наименование

должника и его

адрес

Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации

Да

Нет

Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации

Да

Нет

Количество акций

Общий номинал

Дата приобретения

Дата начисления дивидендов, процентов

Код валюты

Дивиденды за акцию

Ставка процента

А

D

Дивиденды от

Проценты по

дочерней компании

B

государственным

E

ценным бумагам

Дивиденды от

других компаний

C

Другие проценты

F

Форма 1012DT (2002)

Стр.2

3.

Описание

инвестиции

Наименование

должника и его

адрес

Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации

Да

Нет

Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации

Да

Нет

Количество акций

Общий номинал

Дата приобретения

Дата начисления дивидендов, процентов

Код валюты

Дивиденды за акцию

Ставка процента

А

D

Дивиденды от

Проценты по

дочерней компании

B

государственным

E

ценным бумагам

Дивиденды от

других компаний

C

Другие проценты

F

Заявляю, что:

- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;

- на дату начисления дивидендов, процентов имелось фактическое право на получение этих доходов.

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.

Должность

Печать

Имя

Подпись

 Дата