Об утверждении форм заявлений иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных у источника выплаты в Российской Федерации (с изменениями на 21 октября 2008 года)

Приложение N 2
к приказу МНС России
от 15.01.2002 N БГ-3-23/13

Заявителю

Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и

ЗАЯВЛЕНИЕ

за

Форма 1012DT (2002)

иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных

МНС России

с дивидендов и процентов от источников в Российской Федерации

200

1. Иностранное лицо

Наименование

Полный адрес

Страна

Код*

ИНН

2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется

Полное наименование, адрес, телефон

ИНН

3. Инвестиции

Код валюты*

Описание инвестиции

Наименование должника

и его адрес

Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации

Да

Нет

Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации

Да

Нет

Число акций

Общий номинал

Дата приобретения

Дата начисления дивидендов, процентов

Дивиденды за акцию

Ставка процента

А

D

Дивиденды от

Проценты по

дочерней компании

B

государственным

E

ценным бумагам

Дивиденды от

других компаний

C

Другие проценты

F

Сумма удержанного налога

Ставка налога

Сумма налога по Соглашению

Ставка налога по Соглашению

Общая сумма налога, подлежащая возврату

Приложение на

страницах

________________
     * - по справочнику "BIC directory"

Форма 1012DT (2002)

Стр.2

4. Банк получателя платежа

Наименование

Полный адрес

Страна

Код

Номер счета

Заявляю, что:

- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;

- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов.

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.

Должность

Печать

Имя

Подпись

 Дата

5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства

Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение

лицом с постоянным

местопребыванием в

название страны

в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/ Российской Федерацией и

название страны

Заявленные доходы подлежат

налогообложению в стране постоянного местопребывания (отметить

х

)

не подлежат

Дата и место

Печать

заполнения

Подпись