Действующий

Об утверждении форм заявлений иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных у источника выплаты в Российской Федерации (с изменениями на 21 октября 2008 года)

Приложение N 2
к приказу МНС России
от 15.01.2002 N БГ-3-23/13


В налоговый орган Российской Федерации     

  

N

  

  

  

  


Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и

  

  

  

ЗАЯВЛЕНИЕ

  

за

Форма 1012DT (2002)

иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных

  

МНС России

с дивидендов и процентов от источников в Российской Федерации

200

  

  

  

  

  

1. Иностранное лицо

  

Наименование

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Полный адрес

  

  

  

  

  

  

  

  

Страна

  

  

Код*

  

  

  

  

ИНН

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется

  

  

Полное наименование, адрес, телефон

  

  

  

  

  

ИНН

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

3. Инвестиции

Код валюты*

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Описание инвестиции

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Наименование должника

  

  

  

и его адрес

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации

  

Да

  

Нет

  

Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации

  

Да

  

Нет

  

  

  

  

  

Число акций

  

Общий номинал

  

Дата приобретения

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Дата начисления дивидендов, процентов

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Дивиденды за акцию

  

  

  

Ставка процента

  

  

  

  

А

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

D

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Дивиденды от

  

  

  

Проценты по

  

  

  

дочерней компании

B

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

государственным

E

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

ценным бумагам

  

  

  

Дивиденды от

  

  

  

  

  

  

  

других компаний

C

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Другие проценты

  

  

  

  

  

  

  

  

F

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Сумма удержанного налога

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Ставка налога

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Сумма налога по Соглашению

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Ставка налога по Соглашению

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Общая сумма налога, подлежащая возврату

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Приложение на

  

страницах

  

________________
     * - по справочнику "BIC directory"

Форма 1012DT (2002)

Стр.2

  

4. Банк получателя платежа

  

Наименование

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Полный адрес

  

  

  

  

  

  

  

  

Страна

  

  

Код

  

  

  

  

  

  

Номер счета

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Заявляю, что:

  

- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;

  

- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов.

  

  

  

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.

  

  

  

  

  

  

  

  

Должность

  

  

  

  

  

  

  

Печать

  

Имя

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Подпись

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

 Дата

  

  

  

5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства

  

  

  

Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение

  

лицом с постоянным

  

местопребыванием в

  

  

  

  

название страны

  

  

в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/ Российской Федерацией и

  

  

  

  

  

название страны

  

Заявленные доходы подлежат

  

  

  

  

  

  

  

налогообложению в стране постоянного местопребывания (отметить

х

)

не подлежат

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Дата и место

  

  

Печать

  

заполнения

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Подпись

  

  

  

  

  

  

6. Заполняется налоговым органом Российской Федерации

  

Подлежит возврату

  

  

  

Сумма цифрами

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Сумма прописью

  

  

  

  

  

  

Начальник / Зам. начальника налогового органа

Печать

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Подпись

  

  

Дата

  

  

  

  

  

  

  

  

Возврат произведен

  

  

  

  

  

  

  

Сумма

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Подпись должностного лица

  

Дата