Приложение к Форме 1011DT (2002) |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| Наименование иностранной |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| организации |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дата (из раздела 4) |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| Лист N |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о доходе | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. | Вид дохода |
| Номер |
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наименование |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Лицо, выплачивающее |
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
доход |
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Полный адрес |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ИНН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| КПП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации |
| Да |
| Нет | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации |
| Да |
| Нет | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Договор |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Номер |
| Дата |
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Общая сумма дохода до удержания налога (в |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
целых единицах валюты) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
| Код валюты | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата начисления |
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| дохода |
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сумма удержанного налога |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сумма налога, подлежащая удержанию по |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Ставка налога |
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
Соглашению |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. | Вид дохода |
| Номер |
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наименование |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Лицо, выплачивающее |
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
доход |
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Полный адрес |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ИНН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| КПП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации |
| Да |
| Нет | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации |
| Да |
| Нет | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Договор |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Номер |
| Дата |
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Общая сумма дохода до удержания налога (в |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
целых единицах валюты) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
| Код валюты | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата начисления |
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| дохода |
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сумма удержанного налога |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сумма налога, подлежащая удержанию по |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Ставка налога |
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
Соглашению |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Форма 1011DT (2002) | Стр.2 |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. | Вид дохода |
| Номер |
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наименование |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Лицо, выплачивающее |
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
доход |
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Полный адрес |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ИНН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| КПП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации |
| Да |
| Нет | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации |
| Да |
| Нет | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Договор |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Номер |
| Дата |
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Общая сумма дохода до удержания налога (в |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
целых единицах валюты) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
| Код валюты | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата начисления |
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| дохода |
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сумма удержанного налога |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сумма налога, подлежащая удержанию по |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Ставка налога |
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||
Соглашению |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||
| Заявляю, что: | |||||||||
| - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации; | |||||||||
| - на дату начисления, указанную в разделе "Сведения о доходах", имелось фактическое право на получение этих доходов. | |||||||||
|
| |||||||||
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. | |||||||||
|
| |||||||||
|
| |||||||||
|
|
|
| Должность | ||||||
|
|
|
|
| ||||||
|
| Печать |
| Имя | ||||||
|
|
|
|
| ||||||
|
|
|
| Подпись | ||||||
|
|
|
|
| ||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дата |
|
|
| |||||||||