Приложение N 1 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ЗАЯВЛЕНИЕ |
| за | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Форма 1011DT (2002) | иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
МНС России | доходов от источников в Российской Федерации | 200 |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (кроме дивидендов и процентов) |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Иностранное лицо | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наименование |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Полный адрес |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Страна |
|
| Код* |
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН в стране регистрации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Полное наименование, адрес, телефон |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Сведения о доходе | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Вид дохода |
| Номер** |
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наименование |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Лицо, выплачивающее |
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
доход |
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Полный адрес |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ИНН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| КПП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации |
| Да |
| Нет | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации |
| Да |
| Нет | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Договор |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Номер |
| Дата |
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Общая сумма дохода до удержания налога (в |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
целых единицах валюты) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| Код валюты* | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата начисления |
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| дохода |
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сумма удержанного налога |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сумма налога, подлежащая удержанию по |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Ставка налога |
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Соглашению |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Общая сумма налога, подлежащая возврату |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Приложение на |
| страницах | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
** - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающемся у Заявителя | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Форма 1011DT (2002) | Стр.2 |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Банк получателя платежа | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наименование |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Полный адрес |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Страна |
|
| Код |
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Номер счета |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Заявляю, что: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации; | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| Должность | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| Печать |
| Имя | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| Подпись | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дата |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение |
| лицом с постоянным | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| местопребыванием в |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| название страны |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/ Российской Федерацией и |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| название страны |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявленные доходы подлежат |
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| налогообложению в стране постоянного местопребывания (отметить | х | ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
не подлежат |
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| Дата и место | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| Печать |
| заполнения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| Подпись | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||