Об утверждении форм заявлений иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных у источника выплаты в Российской Федерации (с изменениями на 21 октября 2008 года)

Приложение N 1
к приказу МНС России
от 15.01.2002 N БГ-3-23/13

В налоговый орган Российской Федерации

N

Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и

ЗАЯВЛЕНИЕ

за

Форма 1011DT (2002)

иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с

МНС России

доходов от источников в Российской Федерации

200

(кроме дивидендов и процентов)

1. Иностранное лицо

Наименование

Полный адрес

Страна

Код*

ИНН в стране регистрации

2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется

Полное наименование, адрес, телефон

ИНН

3. Сведения о доходе

Вид дохода

Номер**

Наименование

Лицо, выплачивающее

доход

Полный адрес

ИНН

КПП

Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации

Да

Нет

Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации

Да

Нет

Договор

Номер

Дата

Общая сумма дохода до удержания налога (в

целых единицах валюты)

Код валюты*

Дата начисления

дохода

Сумма удержанного налога

Сумма налога, подлежащая удержанию по

Ставка налога

Соглашению

Общая сумма налога, подлежащая возврату

Приложение на

страницах

_________________
     * - по справочнику "BIC directory"

     ** - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающемся у Заявителя

Форма 1011DT (2002)

Стр.2

4. Банк получателя платежа

Наименование

Полный адрес

Страна

Код

Номер счета

Заявляю, что:

- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;

- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов.

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.

Должность

Печать

Имя

Подпись

 Дата

5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства

Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение

лицом с постоянным

местопребыванием в

название страны

в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/ Российской Федерацией и

название страны

Заявленные доходы подлежат

налогообложению в стране постоянного местопребывания (отметить

х

)

не подлежат

Дата и место

Печать

заполнения

Подпись

6. Заполняется налоговым органом Российской Федерации

Подлежит возврату

Сумма цифрами

Сумма прописью

Начальник / Зам. начальника налогового органа

Печать

Подпись

Дата

Возврат произведен

Сумма

Подпись должностного лица

Дата