N роты (такой-то команды) |
| ||||||||
Должность |
| ||||||||
Воинское звание |
| ||||||||
Фамилия, имя и отчество |
| ||||||||
Кем и когда арестован |
| ||||||||
Причина ареста |
| ||||||||
На какой срок арестован |
| ||||||||
В какой камере содержать |
| ||||||||
Когда помыт в бане |
| ||||||||
Заключение врача |
| ||||||||
Командир роты (команды) |
| ||||||||
| (воинское звание, подпись, фамилия) | ||||||||
М.П. |
| ||||||||