О внесении изменений в приказ Минздрава России от 25 мая 2001 года N 172 (утратил силу на основании приказа Минздрава России от 23.12.2002 N 388)

(республика, край, область, город федерального значения,

автономная область, автономный округ)

(наименование ведомственной награды)

1.

Фамилия

2.

Имя, отчество

(точное наименование организации)

3.

Пол

4. Дата рождения

(число, месяц, год)

5.

Место рождения

(республика, край, область, округ, город, район, поселок,

село, деревня)

6.

Образование

(специальность по образованию, наименование учебного

заведения, год окончания)

7.

Ученая степень, ученое звание

8.

Какими наградами награжден(а) и даты награждений

9.

Домашний адрес

10.

Общий стаж работы

Стаж работы в отрасли

Стаж работы в данном коллективе

11.

Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год

Должность с указанием организации

Местонахождение организации

поступления

ухода

Сведения в пп.1-11 соответствуют данным трудовой книжки

М.П.

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

12.

Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению

Кандидатура

Рекомендована

(собранием коллектива, Учетным советом, коллегией организации, учреждения)

(дата обсуждения, номер протокола)

Руководитель органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

(подпись)

(подпись)

(фамилия и инициалы)

(фамилия и инициалы)