Недействующий

Об утверждении формы налоговой декларации по налогу на добычу полезных ископаемых (с изменениями на 14 февраля 2002 года) (утратил силу с 17.08.2002 на основании приказа МНС России от 15.07.2002 N БГ-3-21/362)

 Приложение
к приказу МНС России
от 18 декабря 2001 года N БГ-3-21/555
(в редакции, введенной в действие
с 24 марта 2002 года приказом МНС России
от 14 февраля 2002 года N БГ-3-21/69
, -
см. предыдущую редакцию)


Форма по КНД

1151054

     

НАЛОГОВАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ
ПО НАЛОГУ НА ДОБЫЧУ ПОЛЕЗНЫХ ИСКОПАЕМЫХ

за __________________ 20__ г.
(квартал)

представляется в срок
не позднее последнего числа
месяца, следующего за истекшим
налоговым периодом


Стр.

Налоговая декларация представляется:

1

в

  

код

  

  

  

  

  

(наименование налогового органа и его код)


2

на

  

  

страницах.

  

  

  


Наименование организации /
Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя:

  

  

3

  

  


Свидетельство о постановке на учет:

4

выдано:

  

код

  

  

  

  

  

(наименование налогового органам его код)


5

серия, номер:

  

дата выдачи:

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

г.

  

  

цифрами: день, месяц, год

6

ИНН организации

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

7

КПП по месту нахождения организации

  

  

  

  

  

  

  

  

 

 

  

  

8

ИНН индивидуального предпринимателя

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей налоговой декларации, подтверждаю:

  

Руководитель организации:

  

  

  

  

(Фамилия, имя, отчество)

10

ИНН*

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

11

  

  

  

  

  

  

  

  

2

0

  

  

г.

  

(Фамилия и.о., подпись)

цифрами: день, месяц, год

  

  

12

Главный бухгалтер:

  

  

  

(Фамилия, имя, отчество)

  

  

  

13

ИНН*

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

14

  

  

  

  

  

  

  

  

2

0

  

  

г.

  

(Фамилия и.о., подпись)

цифрами: день, месяц, год

  

  

  

15

М.П.

  

Индивидуальный предприниматель:

16

  

  

  

  

  

  

  

  

2

0

  

  

г.

  

(подпись)

цифрами: день, месяц, год

  

  

  

заполняется работниками налогового органа:

  

  

17

Налоговая декларация представлена

  

  

  

  

  

  

2

0

  

  

г.

  

  

цифрами: день, месяц, год

  

уполномоченным

  

  

  

18

лично

  

представителем

  

по почте

  

на

  

  

страницах.

  

(нужное отметить знаком Х)

Зарегистрирована за N

  

  

  

  

19

  

  

  

  

  

Фамилия, и., о. и должность работника налогового органа

(подпись)

  

  

  

  

20

Камеральная проверка проведена:

  

  

  

  

  

  

2

0

  

  

г.

  

  

цифрами: день, месяц, год

21

  

  

  

  

  

  

Фамилия, и., о. и должность работника налогового органа

(подпись)

  

  

________________

* В случае неуказания ИНН или изменения учетных данных в периоде, за который представляется налоговая декларация, следует заполнить сведения о физическом лице (строки 50-69).

Страница налоговой декларации N

0

2

  

  

  

Форма 1151054

  

ИНН

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

КПП

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Стр.

  

  

Адрес, указанный в учредительных документах*:

  

  

22

Почтовый индекс

  

  

  

  

  

  

  

  

  

23

Субъект Российской Федерации

  

код

  

  

  

  

24

Район

  

  

  

  

  

  

25

Город

  

  

  

  

26

Населенный пункт (село, поселок и т.д.)

  

  

  

  

27

Проспект (улица, переулок и т.д.)

  

  

  

  

28

Номер дома (владения)

  

корпуса (строения)

  

  

  

  

  

  

29

  

офиса (квартиры)

  

  

  

  

  

Номер контактного телефона:

  

  

30

код

  

  

  

  

  

телефон

  

  

  

  

  

  

  

факс

  

  

  

  

  

  

  

  

  

31

Адрес, указанный в учредительных документах, и адрес постоянно действующего исполнительного органа:

  

  

  

  

  

  

  

  

  

совпадают

не совпадают

  

(нужное отметить знаком X)

  

  

  

Адрес постоянно действующего исполнительного органа организации**:

  

  

32

Почтовый индекс

  

  

  

  

  

  

  

  

  

33

Субъект Российской Федерации

  

код

  

  

  

  

34

Район

  

  

  

  

  

  

35

Город

  

  

  

  

36

Населенный пункт (село, поселок и т.д.)

  

  

  

  

37

Проспект (улица, переулок и т.д.)

  

  

  

  

38

Номер дома (владения)

  

корпуса (строения)

  

  

  

  

  

  

39

  

офиса (квартиры)

  

  

  

  

  

Номер контактного телефона:

  

  

40

код

  

  

  

  

  

телефон

  

  

  

  

  

  

  

факс

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

________________

* Для иностранной организации указывается адрес отделения иностранной организации в Российской Федерации.

** Заполняется в случае несовпадения адреса, указанного в учредительных документах, и адреса постоянно действующего исполнительного органа организации.

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

2

0

  

  

г.

  

(подпись)

  

цифрами: день, месяц, год


Страница налоговой декларации N

0

  

  

  

  

ИНН

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Форма 1151054

  

  

  

ИНН

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

КПП

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  


Стр.

  

  

  

Номер контактного телефона индивидуального предпринимателя:

  

  

50

код

  

  

  

  

  

телефон

  

  

  

  

  

  

  

факс

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

В случае неуказания ИНН на странице 1 или изменения учетных данных указывается:

  

  

51

Фамилия, имя, отчество физического лица

  

  

  

52

Должность (для руководителя или главного бухгалтера)

  

  

  

  

53

Дата рождения*

  

  

  

  

54

Место рождения*

  

  

  

  

55

Пол*

муж.

  

жен.

  

(нужное отметить знаком X)

  

  

56

Гражданство*

  

  

  

  

  

  

57

Вид документа, удостоверяющего личность:

  

  

  

Документ код

  

код

  

  

  

  

58

Серия

  

  

  

  

  

  

59

Номер

  

  

  

  

  

  

60

Дата выдачи

  

  

  

  

  

  

  

Адрес места жительства в Российской Федерации:

  

  

  

  

61

Почтовый индекс

  

  

  

  

  

  

  

  

  

62

Субъект Российской Федерации

  

код

  

  

  

  

63

Район

  

  

  

  

  

  

64

Город

  

  

  

  

65

Населенный пункт (село, поселок и т.д.)

  

  

  

  

66

Проспект (улица, переулок и т.д.)

  

  

  

  

67

Номер дома (владения)

  

корпуса (строения)

  

  

  

  

  

  

68

  

офиса (квартиры)

  

  

  

  

69

Адрес места жительства в стране, резидентом которой является декларант (для иностранных граждан и лиц без гражданства)

  

  

  

________________
     * Не заполняется для руководства и главного бухгалтера организации.


Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

2

0

  

  

г.

  

(подпись)

  

цифрами: день, месяц, год