Приложение N 4
к приказу Минтранса России
от 16 ноября 2001 года N 166
Форма утверждена | ||||||||||||||||||||||||
МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ | ||||||||||||||||||||||||
УДОСТОВЕРЕНИЕ ДОПУСКА | ||||||||||||||||||||||||
к осуществлению международных автомобильных перевозок грузов | ||||||||||||||||||||||||
Регистрационный N |
|
| от |
|
| |||||||||||||||||||
|
|
|
| (число, месяц, год) |
| |||||||||||||||||||
Владелец Удостоверения |
| |||||||||||||||||||||||
| (организационно-правовая форма и наименование | |||||||||||||||||||||||
данные и наименование документа (серия, номер, кем и когда выдан), | , | |||||||||||||||||||||||
удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя) | ||||||||||||||||||||||||
находящийся по адресу |
| |||||||||||||||||||||||
| (для юридического лица - юридический адрес и адрес | |||||||||||||||||||||||
отличается от юридического адреса; для индивидуального предпринимателя - | ||||||||||||||||||||||||
для деловой переписки, если он отличается от адреса проживания) | ||||||||||||||||||||||||
Настоящее Удостоверение подтверждает допуск его владельца к осуществлению |
| |||||||||||||||||||||||
| (коммерчес- | |||||||||||||||||||||||
международных перевозок грузов автомобильным транспортом. | ||||||||||||||||||||||||
Срок действия Удостоверения с |
| по |
|
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||
Удостоверение выдано на основании приказа |
| |||||||||||||||||||||||
| (наименование отделения РТИ) | |||||||||||||||||||||||
от ______ 20 __ года N ______ |
| |||||||||||||||||||||||
МП |
|
|
| |||||||||||||||||||||
(подпись руководителя отделения РТИ) |
| (И.О. Фамилия) | ||||||||||||||||||||||
Удостоверение продлено на основании приказа от _____ 20 __ года N ____ | ||||||||||||||||||||||||
по |
| МП |
|
|
| |||||||||||||||||||
|
|
| (подпись руководителя отделения РТИ) |
| (И.О. Фамилия) | |||||||||||||||||||
Удостоверение продлено на основании приказа от _____ 20 ___ года N _____ | ||||||||||||||||||||||||
по |
| МП |
|
|
| |||||||||||||||||||
|
|
| (подпись руководителя отделения РТИ) |
| (И.О. Фамилия) | |||||||||||||||||||
Серия |
| N ____ |
Оборотная сторона
Удостоверения допуска к осуществлению
международных перевозок грузов
Регистрационные номера карточек допуска: | |||
выданных при получении Удостоверения |
| ||
| (коммерческие, некоммерческие | ||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
выданных дополнительно |
| ||
| (дата, на коммерческие, некоммерческие перевозки грузов) | ||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
аннулированных |
| ||
| (дата, на коммерческие, некоммерческие перевозки грузов) | ||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
Примечание: записи о регистрационных номерах заверяются гербовой печатью отделения РТИ. |