Об утверждении формы расчетной ведомости по средствам фонда социального страхования Российской Федерации (форма 4-ФСС РФ) (не нуждается в госрегистрации Министерством юстиции) (утратило силу на основании постановления ФСС России от 29.10.02 N 113)

Среднеспи-
сочная численность работающих (чел.)

Выплаты в пользу работников, на которые начисляются страховые взносы

Класс профес-
сиональ-
ного риска

Размер страхового тарифа в соответствии с классом профессиональ-
ного риска

Скидка к страховому тарифу (%)

Надбавка к страхово-
му тарифу (%)

Размер страхового тарифа с учетом скидки (надбавки) (%)
(заполняется с двумя десятичными знаками после запятой)

всего

в т.ч.
жен-
щин

всего

в т.ч.
выплаты в пользу работаю-
щих инвали-
дов

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Код строк

Сумма

1

2

3

Остаток задолженности за страхователем на начало года

1

Начислено страховых взносов

    2

На начало квартала

За отчетный квартал (месяцы)

Начислено по актам

взносов

3

пеней

4

Начислено пеней

5

Не принято к зачету расходов исполнительным органом Фонда

6

Получено от исполнительного органа Фонда на банковский счет в возмещение произведенных расходов

7

Всего следует к платежу (1-7)

8

Остаток задолженности за исполнительным органом Фонда на конец отчетного периода

9

Остаток задолженности за исполнительным органом Фонда на начало года

10

Зачтено расходов по обязательному социальному страхованию

   11

На начало квартала

За отчетный квартал (месяцы)

Перечислено страхователем

    12

На начало
квартала

За отчетный квартал (месяцы)
дата, N платежного поручения

Перечислено пеней

13

Списано пеней

14

Всего зачтено и уплачено (10-14)

15

Остаток задолженности за страхователем на конец отчетного периода

16

В том числе:

просроченная задолженность

17

неперечисленные пени

18

Наименование статей

Код строк

Количество дней, выплат пособий

Сумма

1

2

3

4

Единовременные страховые выплаты застрахованным, пострадавшим на данном предприятии

1

Ежемесячные страховые выплаты застрахованным, пострадавшим на данном предприятии

2

Пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастными случаями на производстве всего:

3

в том числе пострадавшим на другом предприятии

4

Пособия по временной нетрудоспособности в связи с профессиональными заболеваниями всего:

5

в том числе пострадавшим на другом предприятии

6

Оплата отпуска для санаторно-курортного лечения застрахованным (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством РФ) всего:

7

в том числе пострадавшим на другом предприятии

8

9

Всего расходов (стр.1-3, 5, 7, 9)

10

М.П.

"___" ______ 200__ г.

Руководитель предприятия

(подпись)

Главный бухгалтер

(подпись)

(фамилия, имя, отчество и телефон исполнителя)