УТВЕРЖДЕНА
Федеральной службой России
по надзору за страховой деятельностью
по согласованию с
Министерством финансов
Российской Федерации
для периодической бухгалтерской
отчетности за 1995 год
СПРАВКА О ФИНАНСОВЫХ РЕЗУЛЬТАТАХ И РАЗМЕЩЕНИИ СТРАХОВЫХ РЕЗЕРВОВ
ПО ОПЕРАЦИЯМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Форма N 2б - страховщик
с 1 января по 1 _________ 199 __ г. +--+--+--+
Дата (год, месяц, число) | | | |
+--+--+--+
Страховая организация ______________________________________________
Адрес ______________________________________________________________
Филиал _____________________________________________________________
Адрес филиала ______________________________________________________
Единица измерения: тыс.руб. ________________________________________
I. ФИНАНСОВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
+--------------------------------------------+----+-------+--------+
| Наименование показателя |Код |Прибыль|Убыток |
| |стр.|(доход,|(расход,|
| | |"+") | "-") |
+--------------------------------------------+----+-------+--------+
| 1 | 2 | 3 | 4 |
+--------------------------------------------+----+-------+--------+
Страховые платежи по обязательному | | | |
медицинскому страхованию |010 |_______|___х____|
| | | |
Доходы от размещения резервов по | | | |
обязательному медицинскому страхованию, | | | |
предназначенные на пополнение резервов | | | |
всего |020 |_______|___х____|
в том числе: | | | |
| | | |
резерва оплаты медицинских услуг |021 |_______|___х____|
| | | |
запасного резерва |022 |_______|___х____|
| | | |
резерва финансирования | | | |
предупредительных мероприятий |023 |_______|___х____|
| | | |
Расходы на оплату медицинских услуг |030 |___х___|________|
| | | |
Изменение резервов: | | | |
| | | |
оплаты медицинских услуг |040 |_______|________|
| | | |
запасного резерва |050 |_______|________|
| | | |
Отчисления в резерв финансирования | | | |
предупредительных мероприятий |060 |___х___|________|
| | | |
Расходы на ведение дела, связанные с | | | |
операциями по обязательному | | | |
медицинскому страхованию |070 |___х___|________|
из них: | | | |
| | | |
расходы на оплату труда |071 |___х___|________|
| | | |
Прочие доходы, связанные с операциями по | | | |
обязательному медицинскому страхованию |080 |_______|___х____|
| | | |
Прочие расходы, связанные с операциями по | | | |
обязательному медицинскому страхованию |090 |___х___|________|
| | | |
Финансовый результат от прочих доходов и | | | |
расходов, связанных с операциям по | | | |
обязательному медицинскому страхованию | | | |
(стр.080 - стр.090) |100 |_______|________|
| | | |
Финансовый результат от операций по | | | |
обязательному медицинскому страхованию | | | |
(стр.010 + стр.020 + стр.040, гр.3 + стр. | | | |
050, гр.3 + стр.100, гр.3 - стр.030 - стр. | | | |
040, гр.4 - стр.050, гр.4 - стр.060, - | | | |
стр.070 - стр.100, гр.4) |110 |_______|________|
| | | |
Финансовый результат от размещения резервов | | | |
по обязательному медицинскому страхованию |120 |_______|________|
+----+-------+--------+
II. ПЛАТЕЖИ В БЮДЖЕТ
+--------------------------------------------+----+----------------+
| Наименование показателя |Код |На конец отчет- |
| |стр.|ного периода |
+--------------------------------------------+----+----------------+
| 1 | 2 | 3 |
+--------------------------------------------+----+----------------+
| | |
Платежи в бюджет - всего |200 |________________|
из них | | |
| | |
налог на прибыль |201 |________________|
| | |
прочие налоги |202 |________________|
+----+----------------+
III. РАЗМЕЩЕНИЕ СТРАХОВЫХ РЕЗЕРВОВ ПО
ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ\
+--------------------------------------------+----+----------------+
| Наименование показателя |Код |На конец отчет- |
| |стр.|ного периода |
+--------------------------------------------+----+----------------+
| 1 | 2 | 3 |
+--------------------------------------------+----+----------------+
| | |
Банковские вклады (депозиты) |300 |________________|
| | |
Государственные ценные бумаги |310 |________________|
| | |
Другие виды размещения |320 |________________|
+----+----------------+
Руководитель
Главный бухгалтер