УТВЕРЖДЕНА
Федеральной службой России
по надзору за страховой деятельностью
по согласованию с
Министерством финансов
Российской Федерации
для периодической бухгалтерской
отчетности за 1995 год
ОТЧЕТ О ФИНАНСОВЫХ РЕЗУЛЬТАТАХ И ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИИ +--------+
ПО ОПЕРАЦИЯМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ | КОДЫ |
+--------+
Справка к форме N 2а - страховщик по ОКУД | 0710002|
с 1 января по 1 _________ 199 __ г. +--+--+--+
Дата (год, месяц, число) | | | |
+--+--+--+
Страховая организация __________________________ по ОКПО | |
+--------+
Отрасль (вид деятельности) _____________________ по ОКОНХ | |
+--------+
Орган управления государственным имуществом_____ по ОКПО | |
+--------+
Единица измерения: тыс.руб. Контрольная сумма | |
+--------+
I. ФИНАНСОВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
+--------------------------------------------+----+-------+--------+
| Наименование показателя |Код |Прибыль|Убыток |
| |стр.|(доход,|(расход,|
| | |"+") |"--") |
+--------------------------------------------+----+-------+--------+
| 1 | 2 | 3 | 4 |
+--------------------------------------------+----+-------+--------+
Страховые платежи по обязательному | | | |
медицинскому страхованию |010 |_______|___х____|
| | | |
Доходы от размещения резервов по | | | |
обязательному медицинскому страхованию, | | | |
предназначенные на пополнение резервов | | | |
всего |020 |_______|___х____|
| | | |
в том числе: | | | |
| | | |
резерва оплаты медицинских услуг |021 |_______|___х____|
| | | |
запасного резерва |022 |_______|___х____|
| | | |
резерва финансирования | | | |
предупредительных мероприятий |023 |_______|___х____|
| | | |
Расходы на оплату медицинских услуг |030 |___х___|________|
| | | |
Изменение резервов: | | | |
| | | |
оплаты медицинских услуг |040 |_______|________|
| | | |
запасного резерва |050 |_______|________|
| | | |
Отчисления в резерв финансирования | | | |
предупредительных мероприятий |060 |___х___|________|
| | | |
Расходы на ведение дела, связанные с | | | |
операциями по обязательному | | | |
медицинскому страхованию |070 |___х___|________|
| | | |
Финансовый результат от прочих доходов | | | |
и расходов, связанных с операциями по | | | |
обязательному медицинскому страхованию |080 |_______|________|
| | | |
Финансовый результат от операций по | | | |
обязательному медицинскому страхованию | | | |
(стр.010 + стр.020 + стр.040, гр.3 + стр.050,| | | |
гр.3 + стр.080, гр.3 + стр.030 - стр.040, | | | |
гр.4 - стр.050, гр.4 - стр.060 - стр.070 - | | | |
стр.080, гр.4) |090 |_______|________|
| | | |
Доходы от размещения резервов по | | | |
обязательному медицинскому страхованию | | | |
(за минусом доходов, предназначенных на | | | |
пополнение соответствующих страховых | | | |
резервов) |100 |_______|___х____|
| | | |
Прочие расходы, связанные с размещением | | | |
резервов по обязательному медицинскому | | | |
страхованию |110 |___х___|________|
| | | |
Финансовый результат от размещения | | | |
резервов по обязательному медицинскому | | | |
страхованию (стр.100 - стр.110) |120 |_______|________|
| | | |
Прочие доходы, не связанные с | | | |
операциями и размещением резервов по | | | |
обязательному медицинскому страхованию |130 |_______|___х____|
| | | |
Прочие расходы, не связанные с | | | |
операциями и размещением резервов по | | | |
обязательному медицинскому страхованию |140 |___х___|________|
| | | |
Финансовый результат от операций, не | | | |
относящихся непосредственно к | | | |
страхованию и размещению резервов по | | | |
обязательному медицинскому страхованию | | | |
(стр.130 - стр.140) |150 |_______|________|
| | | |
Финансовый результат отчетного периода | | | |
(стр.090, гр.3 + стр.120, гр.3 + | | | |
стр.150, гр.3 - стр.090, гр.4 - стр.120, | | | |
гр.4 - стр.150, гр.4) |160 |_______|________|
| | | |
Экономия средств на ведение дела (стр. | | | |
010 + стр.020 +стр.040, гр.3 + стр.050, | | | |
гр.3 - стр.030 - стр.040, гр.4 - стр.050, | | | |
гр.4 - стр.060 - стр.070) |170 |_______|___х____|
+----+-------+--------+
II. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРИБЫЛИ
+--------------------------------------------+----+----------------+
| Наименование показателя |Код |На конец отчет- |
| |стр.|ного периода |
+--------------------------------------------+----+----------------+
| 1 | 2 | 3 |
+--------------------------------------------+----+----------------+
| | |
Платежи в бюджет |200 |________________|
| | |
Отчисления в резервные капитал и фонды |210 |________________|
| | |
Отвлечено на: | | |
| | |
фонды накопления |220 |________________|
| | |
фонды потребления |230 |________________|
| | |
благотворительные цели |250 |________________|
| | |
другие цели |260 | |
+----+----------------+
Руководитель
Главный бухгалтер