________________
*Нумерация соответствует оригиналу. Примечание "КОДЕКС".
|
| |
(наименование территориального фонда ОМС) |
| (наименование плательщика страховых взносов на ОМС неработающего населения) |
|
|
|
(подпись руководителя) |
| (подпись руководителя) |
М.П. |
| М.П. |
Утверждено ФОМС
протокол от _____ N _____