(тыс.руб.)
Срок внесения задолженности | Сумма задолженности в территориальный фонд ОМС, | |||
| Страховые взносы | Пени | ||
|
|
| ||
|
|
| ||
|
|
| ||
|
|
| ||
|
|
| ||
|
|
| ||
|
|
| ||
ИТОГО: |
|
| ||
|
| |
(наименование территориального фонда ОМС) |
| (наименование плательщика страховых взносов на ОМС неработающего населения) |
|
|
|
(подпись руководителя) |
| (подпись руководителя) |
"__" __________ 200__ г. |
| "__" __________ 200__ г. |
М.П. |
| М.П. |
Текст документа сверен по:
рассылка