"__" ________ 200__ г.
(наименование территориального фонда ОМС) | |
именуемый в дальнейшем Фонд, в лице исполнительного директора ______________________, действующего на основании Положения, с одной стороны, | |
и |
|
| (наименование плательщика страховых взносов на ОМС неработающего населения) |
, именуемый в дальнейшем Плательщик, в лице ________________________, действующего на основании _____________________, с другой стороны, в дальнейшем именуемые Стороны, заключили настоящий договор (соглашение), в дальнейшем - Соглашение, о нижеследующем.