Об утверждении форм документов о результатах определения бюро (главными бюро) медико-социальной экспертизы степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах и Инструкции ... (с изменениями на 26 марта 2003 года) (утратило силу с 01.05.2006)

Министерство труда и социального развития Российской Федерации

(республика, край, область)

(город, городской район, сельский район)

(вид и профиль бюро (главного бюро) медико-социальной экспертизы)

ВЫПИСКА ИЗ АКТА N __ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
в бюро (главном бюро) медико-социальной экспертизы

о результатах определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах

     
к справке серия______ N _______

(пересылается страхователю (работодателю) или страховщику)

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)

Дата освидетельствования

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

оборотная сторона

Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах

(указывается прописью)

в связи с

от

Срок установления степени утраты профессиональной трудоспособности:

с

до

Дата очередного освидетельствования

Основание: акт N _____ освидетельствования в бюро (главном бюро) медико-социальной экспертизы

Дата_________________

М.П. Руководитель бюро (главного бюро) медико-социальной экспертизы

(инициалы, фамилия)

подпись

Министерство труда и социального развития Российской Федерации

(республика, край, область)

(город, городской район, сельский район)

(вид и профиль бюро (главного бюро) медико-социальной экспертизы)

СПРАВКА серия ____ N ____

о результатах определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах
(выдается освидетельствованному)

(фамилия, имя, отчество)

Дата освидетельствования

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

оборотная сторона

Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах

(указывается прописью)

в связи с

от

Срок установления степени утраты профессиональной трудоспособности:

с

до

Дата очередного освидетельствования

Основание: акт N _____ освидетельствования в бюро (главном бюро) медико-социальной экспертизы

Дата_________________

М.П. Руководитель бюро (главного бюро) медико-социальной экспертизы

(инициалы, фамилия)

подпись