АНКЕТА ДОНОРА
Ф.И.О. донора |
| |||
| ||||
Возраст (полное число лет) |
| Пол |
| |
А. Общее состояние здоровья | Да | Нет | ||||||
1. Общее самочувствие в настоящее время хорошее? |
|
| ||||||
2. Есть ли сейчас температура, головная боль, боль в горле, |
|
| ||||||
3. Употребляли ли за последние 4 часа пищу? |
|
| ||||||
4. Употребляли ли за последние 48 часов алкоголь? |
|
| ||||||
5. Производилось ли за последние 10 дней удаление зуба? |
|
| ||||||
6. Принимали ли за последний месяц лекарства? |
|
| ||||||
Какие? |
|
|
|
| ||||
| (указать) |
|
| |||||
7. Производились ли прививки? |
|
| ||||||
8. Наблюдаетесь ли сейчас у врача? |
|
| ||||||
Если "ДА", по какому поводу |
|
|
|
| ||||
| (указать) |
|
| |||||
|
|
| ||||||
1. Производили ли Вам инъекции лекарств? |
|
| ||||||
2. Подвергались ли Вы хирургической операции? |
|
| ||||||
3. Производили ли Вам переливание крови или ее препаратов? |
|
| ||||||
4. Прокалывали ли Вам уши, делали ли акупунктуру или татуировку? |
|
| ||||||
5. Были ли Вы в контакте с больными гепатитом, желтухой, |
|
| ||||||
|
|
| ||||||
1. Потеря веса? |
|
| ||||||
2. Ночные поты? |
|
| ||||||
3. Обмороки? |
|
| ||||||
4. Гепатит, венерические заболевания? (нужное подчеркнуть) |
|
| ||||||
5. Крово(плазма)дачи? (нужное подчеркнуть) |
|
| ||||||
Если "ДА", указать дату последней |
|
|
| |||||
|
|
|
| |||||
6. Были ли отводы от кроводач? |
|
|
| |||||
|
|
|
|
| ||||
Если "ДА", указать дату и причину отвода |
|
| ||||||
|
|
|
|
| ||||
7. Выезд за рубеж за последние 3 года? |
|
| ||||||
Если "ДА", указать дату и название страны |
|
| ||||||
|
|
|
|
| ||||
|
|
| ||||||
1. Беременны ли Вы сейчас и была ли беременность за последние 6 недель? |
|
| ||||||
2. Срок последней менструации |
|
|
|
| ||||
| (указать) |
|
| |||||
3. Состоите ли Вы на диспансерном учете? |
|
| ||||||
Если "ДА", указать лечебно-профилактическое учреждение |
|
| ||||||
(диспансер, женская консультация, поликлиника) и причину |
|
| ||||||
|
|
|
| |||||
|
|
| ||||||
Я прочитал(а), понял(а) и правильно ответил(а) на все вопросы анкеты, а также получил(а) ответы на все заданные мной вопросы. Я полностью осознал(а) значимость полученной информации для моего здоровья и здоровья пациента, которому будет произведена трансфузия компонентов и препаратов, полученных из моей крови (плазмы). Если я отношусь к группе риска по распространению вирусов гепатита В, С, ВИЧ и других болезней, я согласен (согласна) не сдавать кровь (плазму) для других людей. Я понимаю, что моя кровь (плазма) будет проверена на ВИЧ и другие вирусы.
Я информирован(а), что во время процедуры взятия крови (плазмы) возможны незначительные реакции организма (кратковременное снижение артериального давления, гематома в области инъекции), не являющиеся следствием ошибки персонала.
Я согласен (согласна) с тем, что моя кровь (плазма) будет использована так, как это необходимо больным людям,
Я осведомлен(а) о том, что за сокрытие сведений о наличии у меня ВИЧ-инфекции или венерического заболевания я подлежу уголовной ответственности в соответствии со статьями 121 и 122 Уголовного кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 25, ст.2954).
Дата | ||||||||
Донор | ||||||||
(подпись) | (ф.и.о.) | |||||||
Медицинский работник | . | |||||||
(подпись) | (ф.и.о.) | |||||||