Приложение 5
к приказу ФОМС
от 21.09.2001 N 52
ЖУРНАЛ
учета договоров (соглашений) об условиях погашения задолженности и части начисленных пеней плательщиком страховых взносов на ОМС неработающего населения
(наименование территориального фонда ОМС) |
(тыс.руб.) | ||||||||
N п/п | N Соглашения | Дата утверждения Соглашения | N протокола | Наименование плательщика | Сумма задолженности, на которую предоставлена отсрочка (рассрочка) в том числе | Срок погашения задолженности | Дата выполнения либо расторжения Соглашения | |
|
|
|
|
| Страховые взносы | Пени |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Справочно: заполняется и ведется территориальным фондом ОМС.