Приложение 4
к приказу ФОМС
от 21.09.2001 N 52
Утверждено ФОМС
протокол от ____ N ____
ГРАФИК
погашения задолженности и части начисленных пеней плательщиком
страховых взносов на ОМС неработающего населения
Срок погашения задолженности | Сумма задолженности в территориальный фонд ОМС (тыс.руб.) | |
| Страховые взносы | Пени |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО: |
|
|
|
| |
(наименование территориального фонда ОМС) |
| (наименование плательщика страховых взносов на ОМС неработающего населения) |
|
|
|
(подпись руководителя) |
| (подпись руководителя) |
"__" ________ 200__ г. |
| "__" ________ 200__ г. |
М.П. |
| М.П. |