Приложение 12
к приказу ФОМС
от 21.09.2000 N 52
Исполнительному директору
территориального фонда ОМС
__________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о списании начисленных пеней плательщику страховых взносов на ОМС неработающего населения
В соответствии с Правилами реструктуризации задолженности плательщиков страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, имеющейся по состоянию на 1 января 2001 года, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 23.08.2001 N 624 "О проведении реструктуризации задолженности плательщиков страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, имеющейся по состоянию на 1 января 2001 года", прошу списать пени
(наименование плательщика страховых взносов на ОМС неработающего населения, регистрационный номер) |
на задолженность по страховым взносам на ОМС неработающего населения по состоянию на 1 января 2001 года на условиях и в порядке, утвержденном настоящим приказом.
Страховые взносы на ОМС неработающего населения в период с 01.01.2001 и до момента обращения уплачены в полном объеме. Задолженность, имеющаяся по состоянию на 1 января 2001 года, погашена.
"__" _________ 200__ г. | Руководитель |