О мерах по проведению реструктуризации задолженности плательщиков страховых взносов на ОМС неработающего населения, имеющейся по состоянию на 1 января 2001 года (утратил силу с 20.07.2008 на основании приказа ФОМС России от 10.06.2008 N 125)

Исполнительному директору
территориального фонда ОМС
__________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
О РЕСТРУКТУРИЗАЦИИ ЗАДОЛЖЕННОСТИ

Прошу предоставить

(наименование плательщика страховых взносов на ОМС неработающего населения, регистрационный номер)

отсрочку (рассрочку) погашения задолженности по страховым взносам на ОМС неработающего населения и начисленным пеням сроком на ____________

(прописью)

Сумма задолженности по страховым взносам на ОМС неработающего населения, всего ____________ (руб.)

в т.ч.: недоимка ____________ (руб.)

                пени ____________ (руб.)

Период образования задолженности ____________

Причины возникновения задолженности ____________

Источники исполнения обязательств по уплате задолженности по страховым взносам на ОМС неработающего населения и начисленным пеням

(сумма страховых взносов на ОМС неработающего населения, предусмотренная в

соответствующих бюджетах, кредиты, займы и др.)

"__" ________ 200__ г.

Руководитель ____________