Об утверждении учетной документации токсикологического мониторинга

Министерство здравоохранения
Российской Федерации

Учетная документация

форма N 58-1/у

Представляется в территориальный

(наименование учреждения
здравоохранения, адрес, телефон)

центр Госсанэпиднадзора

1. Ф.И.О. больного

2. Пол

Возраст

3. Социальное положение:

работающий

учащийся

предприниматель

пенсионер

неработающий трудоспособного возраста

4. Адрес происшествия: респ./край/обл./район/

город

село

улица

дом

корп.

кв.

5. Место происшествия:

квартира

общественное место

производство

ЛПУ  

транспорт

улица

другое

неизвестно  

6. Наименование места происшествия

7. Даты:

отравления

первичного обращения   

установления диагноза

8. Диагноз

название яда + код по МКБ-10

9. Диагноз установлен:

врачом

фельдшером

судмедэкспертом

10. Оказана медицинская помощь:

бригадой СМП,

амбулаторно-поликлиническим учреждением,

в стационаре без последующей госпитализации,

в стационаре при госпитализации больного

11. Смерть наступила:

вне стационара

(указать где)

в ЛПУ: через

час от момента поступления

12. Обстоятельства отравления:

12.1. характер:

индивидуальное

семейное

групповое

массовое (количество отравившихся -

)

12.2. преднамеренное:

суицидальное

криминальное

наркотическое  

с целью одурманивания

с целью прерывания беременности

12.3. случайное:

с целью опьянения

ошибочный прием

самолечение   

производственное

техногенная авария

контакт с ядовитым животным   

контакт с ядовитым растением

медицинская ошибка

непереносимость или побочное действие

пищевое немикробной этиологии

другое

неизвестно

13. Место приобретения яда:

аптека

госмагазин

предприятие

частный сектор

другое

неизвестно

Дата заполнения

Подпись медицинского работника,

составившего извещение

"___" ___________ 200_ г.

_________ (_________________)

фамилия разборчиво