в ________________________________________________________________________________________ |
(указывается территориальный орган МНС России по месту жительства резидента) |
МНС России | УВЕДОМЛЕНИЕ* | Форма | |||||||||||
1. Отметка налогового органа |
| ||||||||||||
Место штампа "ПОЛУЧЕНО" |
| ||||||||||||
| Ф.И.О. ______________________________________________________ | ||||||||||||
|
| ||||||||||||
| Дата ________________________ Подпись _______________________ | ||||||||||||
|
| ||||||||||||
2. Сведения о резиденте | |||||||||||||
|
| ||||||||||||
2.1. | Фамилия |
|
| ||||||||||
Полное имя |
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
| Имя |
|
| ||||||||||
|
| ||||||||||||
| Отчество |
|
| ||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
2.2. |
|
| |||||||||||
Полное имя | Имя |
|
| ||||||||||
(буквами |
| ||||||||||||
латинского | Фамилия |
|
| ||||||||||
алфавита) |
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
2.3. |
|
| |||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
2.4. |
|
| |||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
2.5. |
|
| |||||||||||
Дата рождения |
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
2.6. |
|
| |||||||||||
Место рождения |
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
2.7. |
|
| |||||||||||
Документ, | Наименование |
|
| ||||||||||
удостоверяющий |
| ||||||||||||
личность | Серия |
| Номер |
|
| ||||||||
|
| ||||||||||||
| Кем выдан |
| Дата выдачи |
|
| ||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
2.8. |
| ||||||||||||
Контактный телефон |
|
| |||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| открытии |
|
| |||||||||
Настоящим |
|
| Счета в иностранном банке | (отметить Х) | |||||||||
уведомляю об |
| закрытии |
|
| |||||||||
|
| ||||||||||||
3. Сведения об иностранном банке | |||||||||||||
|
| ||||||||||||
3.1. |
| ||||||||||||
Наименование |
|
| |||||||||||
(буквами латинского алфавита) |
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
3.2. |
| ||||||||||||
Полный адрес |
|
| |||||||||||
(буквами латинского алфавита) |
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
| Наименование страны |
|
| ||||||||||
| местонахождения |
|
| ||||||||||
|
| ||||||||||||
4. Сведения о Счете в иностранном банке | |||||||||||||
|
| ||||||||||||
Номер Счета |
|
|
| ||||||||||
|
| ||||||||||||
5. Иные данные | |||||||||||||
5.1. |
| ||||||||||||
Настоящим выражаю согласие представлять выписки по Счету по первому требованию налогового органа | |||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||
5.2. |
|
|
| ||||||||||
Подпись резидента |
|
| |||||||||||
|
| ||||||||||||
|
|
| |||||||||||
5.3. |
|
| |||||||||||
Дата направления Уведомления в налоговый орган |
|
| |||||||||||
|
|
_______________
* Уведомление заполняется буквами русского алфавита, если в Уведомлении нет специального указания о заполнении буквами латинского алфавита.
** Подчеркнуть слова, соответствующие цели направления Уведомления в налоговый орган.
*** При отсутствии идентификационного номера налогоплательщика (ИНН) проставляется слово “нет”.
Текст документа сверен по:
"Вестник Банка России",
N 57-58, 19.09.2001