Приложение 1
к Инструкции о порядке
применения отдельных
положений Дисциплинарного
устава в таможенных органах
Российской Федерации
|
| |
|
| (должность, звание) |
|
|
|
|
|
|
(место составления акта) |
| "__" __________ 200__ г. |
|
|
|
|
|
|
АКТ
Мною |
| ||||||||||
| (должность, звание) | ||||||||||
в присутствии: |
| ||||||||||
| (должность, звание сотрудников) | ||||||||||
| |||||||||||
| |||||||||||
составлен настоящий акт о нижеследующем: |
| ||||||||||
| (место, дата, время) | ||||||||||
сотрудник |
| ||||||||||
| (должность, звание, фамилия, имя, отчество) | ||||||||||
находился на службе в состоянии |
| ||||||||||
| (алкогольного, наркотического | ||||||||||
| опьянения. | ||||||||||
или токсического) |
| ||||||||||
Имеются следующие признаки, свидетельствующие, что |
| ||||||||||
| (фамилия, имя, отчество) | ||||||||||
находится в состоянии |
| опьянения *: | |||||||||
| (алкогольного, наркотического или токсического) |
| |||||||||
| |||||||||||
________________
* Признаки могут быть следующие:
а) подтверждающие состояние алкогольного опьянения:
- запах алкоголя в выдыхаемом воздухе;
- нарушена координация движений, неустойчивость, шатающаяся походка;
б) подтверждающие состояние наркотического и токсического опьянения:
- ускоренная речь, быстрая смена ассоциаций и поверхностность суждений;
- снижение критичности в отношении своего поведения и высказываниям;
- узкие зрачки и бледность.
(в произвольной форме описать состояние сотрудника) | ||||||||||
| ||||||||||
| ||||||||||
Свое состояние |
| объяснил: |
| |||||||
| ||||||||||
(в произвольной форме изложить объяснения) | ||||||||||
| ||||||||||
| ||||||||||
| направлен на медицинское освидетельствование для | |||||||||
| ||||||||||
установления факта употребления алкоголя и состояния алкогольного (наркотического, токсического) опьянения. | ||||||||||
|
| |||||||||
| ||||||||||
Результаты медицинского освидетельствования: |
| |||||||||
| (заполняется после | |||||||||
| ||||||||||
проведения медицинского освидетельствования) | ||||||||||
Свой отказ от письменных объяснений и медицинского освидетельствования | ||||||||||
| ||||||||||
| ||||||||||
мотивировал |
| |||||||||
| (в произвольной форме изложить причины отказа | |||||||||
| ||||||||||
от предоставления объяснений) | ||||||||||
| ||||||||||
| ||||||||||
Содержание данного акта подтверждаем личными подписями: | ||||||||||
|
|
|
|
| ||||||
(должность, звание) |
| (подпись, дата) |
| (инициалы, фамилия) | ||||||
|
|
|
|
| ||||||
(должность, звание) |
| (подпись, дата) |
| (инициалы, фамилия) | ||||||
Настоящий акт составлен: | ||||||||||
|
|
|
|
| ||||||
(должность, звание) |
| (подпись, дата) |
| (инициалы, фамилия) | ||||||
С актом ознакомлен: | ||||||||||
|
|
|
|
| ||||||
(должность, звание) |
| (подпись, дата) |
| (инициалы, фамилия) | ||||||
Приложение: письменное объяснение сотрудника, привлекаемого к дисциплинарной ответственности.