Об освобождении от отбывания наказания осужденных к лишению свободы в связи с тяжелой болезнью (с изменениями на 1 ноября 2002 года) (отменен с 01.01.2021 на основании постановления Правительства Российской Федерации от 17.06.2020 N 868)

Код формы по ОКУД __________________

Код учреждения по ОКПО ______________

Минздрав России и Минюст России

Наименование учреждения

Медицинская документация
Форма N 035-1/У-И

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
специальной медицинской комиссии о медицинском освидетельствовании осужденного(ой)

Ф.И.О.

Год и место рождения

Кем и когда осужден(а)

Статья УК

Срок наказания

Начало срока

Конец срока

Личное дело N

Кем работал(а) до осуждения

(если нет - указать причину)

Кем работал(а) до болезни при отбывании наказания

(если нет - указать причину)

Жалобы

Анамнез (перенесенные заболевания, ранения и операции, начало и течение основных заболеваний, с какого времени не работает по болезни, где и сколько времени находился на лечении по поводу основных заболеваний, проведенное лечение)__________________

Данные объективных исследований (рост, вес, состояние органов и систем, данные

рентгенологических и лабораторных исследований)

Заключительный диагноз

В соответствии с п.п. _______________ Перечня заболеваний, который может быть использован в качестве основания для представления к освобождению от отбывания наказания осужденных к лишению свободы, утвержденного Министерством здравоохранения Российской Федерации ________ 2001 года,

осужденный(ая)

может быть

(фамилия, имя, отчество)

представлен(а) к освобождению от отбывания наказания.

Председатель комиссии

Члены комиссии

М.П.