АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ | |||||||||
1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________ | |||||||||
2. Год рождения ________________ 3. Пол _____________________________________ | |||||||||
4. Сведения об образовании _________________________________________________ | |||||||||
| (учебное заведение, год окончания) | ||||||||
_________________________________________________________________________ | |||||||||
(специальность по образованию, N диплома, дата выдачи) | |||||||||
Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном образовании (интернатура, клиническая ординатура, аспирантура, повышение квалификации) | |||||||||
Вид образования | Год обучения | Место обучения | Названия цикла, курса обучения | ||||||
|
|
|
| ||||||
|
|
|
| ||||||
|
|
|
| ||||||
|
|
|
| ||||||
| |||||||||
5. Работа по окончании вуза (по записям трудовой книжки и справкам о совместительстве): | |||||||||
с_____по_____ ____________________________________________________________ | |||||||||
| (должность, наименование учреждения, местонахождение) | ||||||||
с_____по_____ ____________________________________________________________ | |||||||||
с_____по_____ ____________________________________________________________ | |||||||||
с_____по_____ ____________________________________________________________ | |||||||||
с_____по_____ ____________________________________________________________ | |||||||||
с_____по_____ ____________________________________________________________ | |||||||||
6. Стаж работы в учреждениях здравоохранения ____________________________лет. | |||||||||
7. Специальность__________________________________________________________ | |||||||||
| (по профилю аттестации) | ||||||||
8. Стаж работы по данной специальности ________________________________лет. | |||||||||
9. Другие специальности ___________________Стаж работы ______лет. | |||||||||
10. Квалификационная категория по аттестуемой специальности | |||||||||
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | |||||||||
(указать имеющуюся, год присвоения) | |||||||||
11. Квалификационные категории по другим специальностям | |||||||||
_________________________________________________________________________ | |||||||||
(указать имеющуюся, год присвоения) | |||||||||
12. Ученая степень_________________________________________________________ | |||||||||
(год присвоения, N диплома) | |||||||||
13. Ученое звание__________________________________________________________ | |||||||||
(год присвоения, N диплома) | |||||||||
14. Научные труды (печатные)________________________________________________ | |||||||||
| (количество статей, монографий и т.д.) | ||||||||
15. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты____________________ | |||||||||
_________________________________________________________________________ | |||||||||
(регистрационные номера удостоверений, дата выдачи) | |||||||||
16. Знание иностранного языка_______________________________________________ | |||||||||
17. Почетные звания________________________________________________________ | |||||||||
18. Служебный адрес, телефон_______________________________________________ | |||||||||
19. Домашний адрес, телефон________________________________________________ | |||||||||
20. Характеристика на специалиста: | |||||||||
| |||||||||
(Результативность деятельности специалиста, деловые и профессиональные качества (ответственность, требовательность, объем и уровень умений, практических навыков и др.): врачебные ошибки, приведшие к нежелательным последствиям, знание и использование деонтологических принципов, повышение профессиональной компетенции, использование на практике современных достижений медицины и т.д. Разделы специальности, методы, методики, которыми специалист владеет в совершенстве, уникальные методы, приемы, технологии, освоенные специалистом, и т.п.) | |||||||||
Руководитель организции _____________ | _____________________ | ||||||||
| (подпись) | (фамилия, имя, отчество) | |||||||
Место печати | Дата | ||||||||
21. Заключение независимого специалиста аттестационной комиссии по отчету о деятельности врача:________________________________________________________ | |||||||||
_________________________________________________________________________ | |||||||||
_________________________________________________________________________ | |||||||||
_________________________________________________________________________ | |||||||||
_________________________________________________________________________ | |||||||||
___________________________________ | ___________________________________ | ||||||||
(подпись независимого специалиста) | (фамилия, имя, отчество) | ||||||||