О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 19 марта 2001 года N 201 "Об утверждении перечней медицинских услуг и дорогостоящих видов лечения в медицинских учреждениях Российской Федерации, лекарственных средств, суммы оплаты которых за счет собственных средств налогоплательщика учитываются при определении суммы социального налогового вычета"

Ф.И.О. налогоплательщика

ИНН налогоплательщика

Ф.И.О. пациента

, код услуги.

N карты амбулаторного, стационарного больного

Стоимость медицинских услуг

Дата оплаты "___" ________ 20___ г.

Дата выдачи справки "___" ________ 20__ г.

Подпись лица, выдавшего справку _________

Подпись получателя ____________

Линия отрыва

Министерство здравоохранения Российской Федерации

наименование и адрес учреждения,

выдавшего справку, ИНН N, лицензия N,

дата выдачи лицензии, срок ее действия,

кем выдана лицензия

Выдана налогоплательщику (Ф.И.О.)

ИНН налогоплательщика

В том, что он (она) оплатил(а) медицинские услуги стоимостью

(сумма прописью)

, код услуги

оказанные: ему (ей), супруге (у), сыну (дочери), матери (отцу)

(нужное подчеркнуть)

(Ф.И.О. полностью)

Дата оплаты "___" __________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество и должность лица, выдавшего справку

N телефона (____) _________________

код

печать

(подпись лица, выдавшего справку)