Об организации обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих Службы специальных объектов при Президенте Российской Федерации (с изменениями на 26 декабря 2008 года) (утратил силу с 08.06.2012)

СПРАВКА

Сообщаю, что

(воинское звание, фамилия, имя, отчество)

,

проходивший военную службу по

в войсковой части

(контракту, призыву)

погиб (умер) в период прохождения военной службы "

"

_______________ г. и исключен из списков личного состава части приказом командира

войсковой части _______________  от "____ " _________________________________ г.

N _________на основании свидетельства о смерти:

серия _________ номер __________, выданного "___ " _____________ г.

(наименование органа, выдавшего

.

свидетельство о смерти)

1. Причина гибели (смерти):

(заполняется на основании

врачебного свидетельства о смерти)

.

2. Гибель (смерть) наступила

(указываются обстоятельства (время, место,

условия) гибели (смерти)

3. По факту гибели (смерти)

(фамилия, инициалы)

уголовное дело

возбуждено

(да, нет)

(указывается, когда, кем возбуждено,

где находится)

4. На дату оформления данной справки установлено в судебном порядке, что гибель (смерть):

наступила вследствие совершения застрахованным лицом общественно

опасного деяния -

;

(да, нет)

находится в прямой причинной связи с алкогольным, наркотическим, токсическим

опьянением застрахованного лица -

;

(да, нет)

является результатом умышленного причинения застрахованным лицом вреда

своему здоровью или самоубийства -

.

(да, нет)

5. К моменту гибели (смерти)

(фамилия, инициалы)

находился на военной службе__________ лет_______________ мес __________ дней.

6. Оклад денежного содержания

:

(фамилия, инициалы)

а) оклад по штатной воинской должности

(цифрами, прописью)

по тарифному разряду

;

(цифрами, прописью)

б) оклад по воинскому званию

;

(цифрами, прописью)

в) суммарный размер

(цифрами, прописью)

.

     7. В личном деле, учетно-послужных и других документах

значатся:

(фамилия, инициалы)

супруг(га)

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая)

;

(почтовый адрес)

дети

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, почтовый адрес)

;

мать

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающая

(почтовый адрес)

       отец

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий

:

(почтовый адрес)

иные выгодоприобретатели

(фамилия, имя, отчество, отношение к

застрахованному, почтовый адрес)

.

Справка оформлена и направляется для решения вопроса о выплате страховой суммы в связи с гибелью (смертью)  застрахованного лица

(фамилия, инициалы)

в период прохождения военной службы.

     Приложения:

.

Командир войсковой части

/

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Начальник финансового отдела

/

(подпись)

(фамилия, инициалы)