Об организации обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих Службы специальных объектов при Президенте Российской Федерации (с изменениями на 26 декабря 2008 года) (утратил силу с 08.06.2012)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по

 обязательному государственному страхованию в связи с гибелью (смертью)

(указываются

родственное или иное отношение, воинское звание (в том числе по запасу, отставке),

фамилия, имя, отчество военнослужащего (лица, уволенного с военной службы),

погибшего (умершего) в период прохождения военной службы (до истечения одного

года после увольнения с военной службы вследствие увечья (ранения, травмы,

контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы)

     Прошу также выплатить страховую сумму, причитающуюся несовершеннолет

(-нему, -ней, -ним)

(указываются степень родства

или иные отношения к погибшему (умершему), фамилия, имя, отчество,

дата рождения детей,

*.

почтовый адрес)

* Несовершеннолетние дети указываются в заявлении одного из супругов, опекуна или попечителя.

Страховую сумму по иным федеральным законам, иным нормативным правовым

актам Российской Федерации по данному основанию

получал

(да, нет)

(указать,

когда и кем произведена выплата)

.

Выплату прошу произвести через

(наименование (отделения, филиала) банка,

реквизиты счета)

.

Кроме меня выгодоприобретателями являются:

(указываются родственные и иные отношения к погибшему (умершему),

фамилия, имя, отчество, почтовый адрес)

.

Приложения:

Подпись заявителя

/

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Подпись заявителя

заверяю

(фамилия, инициалы)

 (должность,

подпись, фамилия, инициалы)