Об организации обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих Службы специальных объектов при Президенте Российской Федерации (с изменениями на 26 декабря 2008 года) (утратил силу с 08.06.2012)

В

(наименование страховой

организации и ее

почтовый адрес)

СПРАВКА

Сообщаю, что

 ,

(воинское звание, фамилия, имя, отчество)

проходящему военную службу по

в войсковой части

,

(контракту, призыву)

установлена инвалидность

группы.

(прописью)

Основание: справка

(наименование учреждения государственной

службы медико-социальной экспертизы, установившего инвалидность, серия,

номер, дата выдачи справки)

1. На дату оформления данной справки установлено в судебном порядке, что инвалидность:

наступила вследствие совершения застрахованным лицом общественно

опасного деяния -

;

(да, нет)

находится в прямой причинной связи с алкогольным, наркотическим, токсическим

опьянением застрахованного лица -

;

(да, нет)

является результатом умышленного причинения застрахованным лицом вреда

своему здоровью  -

.

(да, нет)

2. Оклад денежного содержания

:

(фамилия, инициалы)

а) оклад по штатной воинской должности

(цифрами, прописью)

,

        по тарифному разряду

;

(цифрами, прописью)

         б) оклад по воинскому званию

;

(цифрами, прописью)

в) суммарный размер

(цифрами, прописью)

.

Справка оформлена и направляется для решения вопроса о выплате страховой суммы застрахованному лицу

(фамилия, инициалы)

в связи с установлением ему в период прохождения военной службы инвалидности.

     Приложения:

Командир войсковой части

/

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Начальник финансового отдела

/

(подпись)

(фамилия, инициалы)