Руководителю | |||||||
(наименование страховой | |||||||
организации и ее | |||||||
почтовый адрес) | |||||||
от |
| ||||||
(фамилия, , | |||||||
имя, отчество) | |||||||
проживающ. |
| по адресу |
| ||||
(почтовый адрес) | |||||||
| |||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с | |||||
(указывается основание для обращения - | |||||
страховой случай) | |||||
| . | ||||
Ранее страховую сумму |
| получал |
| ||
| (да, нет) |
| (указать, | ||
| |||||
по какому основанию - страховому случаю, в каком размере, кем, когда была | |||||
произведена выплата) | |||||
| . | ||||
Выплату страховой суммы прошу произвести через |
| ||||
| (наименование | ||||
| |||||
(отделения, филиала) банка, | |||||
| . | ||||
реквизиты счета) | |||||
Приложения: | |||||
| |||||
| |||||
| |||||
| |||||
| |||||
| |||||
Подпись заявителя |
| / |
|
| (подпись) |
| (фамилия, инициалы) |
"___" _____________ г.
Подпись заявителя |
| заверяю |
|
| (фамилия, инициалы) |
| (должность, |
подпись, фамилия, инициалы) | |||
"___" _____________ г.
М.П.