Об организации обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих Службы специальных объектов при Президенте Российской Федерации (с изменениями на 26 декабря 2008 года) (утратил силу с 08.06.2012)

В

(наименование страховой

организации и ее

почтовый адрес)

СПРАВКА

Сообщаю, что

,

(воинское звание, фамилия, имя, отчество)

проходивший военную службу по

в войсковой части

,

(контракту, призыву)

исключенный из списков личного состава в связи с

увольнением с военной

службы с "____"_________________ г., умер "____"_______________________ г. до
истечения одного года после увольнения с военной службы.

Свидетельство о смерти:

серия _________ номер __________, выдано "___ " _____________ г.

(наименование органа, выдавшего

.

свидетельство о смерти)

1. Причина смерти:

(заполняется на основании

.

врачебного свидетельства о смерти)

2. Причинная связь смерти      

(фамилия, инициалы)

с увечьем (ранением, травмой, контузией) или заболеванием, полученными в период

прохождения военной службы, установлена заключением

(наименование органа, серия, номер, дата заключения (свидетельства))

3. На дату оформления данной справки установлено в судебном порядке, что гибель (смерть):

наступила вследствие совершения застрахованным лицом общественно

опасного деяния -

;

(да, нет)

находится в прямой причинной связи с алкогольным, наркотическим, токсическим

опьянением застрахованного лица -

;

(да, нет)

является результатом умышленного причинения застрахованным лицом вреда

своему здоровью или самоубийства -

.

(да, нет)

4. Военная выслуга лет на дату увольнения

(фамилия, инициалы)

с военной службы составляла __________лет ____________мес ____________дней.

5. Оклад денежного содержания

:

(фамилия, инициалы)

а) оклад по штатной воинской должности

(цифрами, прописью)

,

по тарифному разряду

;

(цифрами, прописью)

б) оклад по воинскому званию

(цифрами, прописью)

,

в) суммарный размер

(цифрами, прописью)

.

 
         6. В личном деле, учетно-послужных, пенсионных и других документах

значатся:

(фамилия, инициалы)

супруг(га)

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая)

(почтовый адрес)

;

дети

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, почтовый адрес)

        мать

     ;

(фамилия, имя, отчество)

проживающая

;

(почтовый адрес)

       отец

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий

;

(почтовый адрес)

иные выгодоприобретатели

(фамилия, имя, отчество, отношение к

застрахованному, почтовый адрес)

.

Справка оформлена и направляется для решения вопроса о выплате страховой суммы в связи со смертью  застрахованного лица

(фамилия, инициалы)

до истечения одного года после увольнения с военной службы вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы.

     Приложения:

Командир войсковой части

/

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Начальник финансового отдела

/

(подпись)

(фамилия, инициалы)