Об организации обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих Службы специальных объектов при Президенте Российской Федерации (с изменениями на 26 декабря 2008 года) (утратил силу с 08.06.2012)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от получения страховых сумм, право на которые заявитель имеет в соответствии с иными федеральными законами и нормативными правовыми актами Российской Федерации

 В соответствии с пунктом 3 статьи 1 Федерального закона от 28 марта 1998 года

N 52-ФЗ я,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

отказываюсь от получения страховой суммы в связи

(указывается вид

страхового события, а в случае гибели (смерти) застрахованного -

его специальное звание, фамилия, имя, отчество и родственное

,

отношение к нему выгодоприобретателя)

причитающейся мне согласно

(указываются иные федеральные законы и

нормативные правовые акты Российской Федерации, в соответствии с которыми

заявитель имеет право на получение страховой суммы по обязательному

государственному страхованию, и наименование страховой организации)

Ранее страховую сумму по указанному закону (нормативному правовому акту) не получал.

Подпись заявителя

/

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Подпись заявителя

заверяю

(фамилия, инициалы)

 (должность,

подпись, фамилия, инициалы)