ФОРМА ПРОГРАММЫ
реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания
Застрахованный обязан выполнять предусмотренные заключениями учреждений медико-социальной экспертизы рекомендации по социальной, медицинской и профессиональной реабилитации, своевременно проходить медицинское переосвидетельствование в установленные указанными учреждениями сроки (п.2 статьи 16 Федерального закона от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ "О социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний").
ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ
пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания
Карта N _____к акту освидетельствования N _____ от "___" ____________ 200___ г.
БМСЭ (название) ________________________________________________________
1. Ф.И.О.________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. Пол ________________________ 3. Дата рождения___________________________
4. Адрес местожительства:
почтовый индекс_______________________ город (район)_______________________
село_________ улица___________________________ дом N _____________________
корпус_______________ квартира____________ телефон дом. _________________
раб. _____________________
5. Адрес места работы: почтовый индекс___________ город (село)________________
улица __________ дом________________телефон_____________________________
6. Образование (высшее, среднее специальное, среднее общее)_________________
7. Профессия (квалификация, разряд, категория); специальность_________________
8. Выполняемая на момент освидетельствования работа _______________________
9. Диагноз
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
10. Группа и причина инвалидности
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
11. Реабилитационно-экспертное заключение
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Формы и объемы реабилитации | Срок проведения | Исполнитель | Отметка о выполнении |
Дополнительная медицинская помощь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительное питание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лекарственные средства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Изделия медицинского назначения (указать какие) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Посторонний уход: |
|
|
|
Специальный медицинский |
|
|
|
Бытовой |
|
|
|
Санаторно-курортное лечение (указать профиль и в необходимых случаях срок) |
|
|
|
С сопровождающим |
|
|
|
Протезирование и обеспечение приспособлениями, необходимыми пострадавшему для трудовой деятельности и в быту (указать какими), а также их ремонт |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обеспечение специальным транспортным средством |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Профессиональное обучение (переобучение) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рекомендации о противопоказанных и доступных видах труда |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С содержанием программы медицинской, профессиональной и социальной
реабилитации ознакомлен |
|
| ||||
| (подпись пострадавшего) |
| (Ф.И.О.) | |||
Подпись руководителя учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы |
| |||
| (Ф.И.О.) | |||
Место для печати
ЗАКЛЮЧЕНИЕ О ВЫПОЛНЕНИИ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ
пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания:
программа реабилитации пострадавшего реализована полностью (не полностью)
Оценка результатов реализации программы медицинской реабилитации (подчеркнуть): достигнута компенсация; восстановление нарушенных функций; положительные результаты отсутствуют.
Оценка результатов программы профессиональной реабилитации (подчеркнуть): профессиональная трудоспособность восстановлена; приобретено рабочее место (полная, неполная занятость); повышена конкурентоспособность на рынке труда; положительные результаты отсутствуют.
Оценка результатов реализации программы социальной реабилитации (подчеркнуть): обеспечение самообслуживания, самостоятельного проживания, интеграции в общество. Положительные результаты отсутствуют.
Руководитель учреждения государственной |
| ||
службы медико-социальной экспертизы |
| ||
| (подпись) |
| (Ф.И.О.) |
| "___" _____________ 200 __ г. | ||
Место печати