Об утверждении Правил внутреннего распорядка исправительных учреждений (с изменениями на 3 декабря 2004 года) (утратил силу на основании приказа Минюста России от 03.11.2005 N 205)

УДОСТОВЕРЕНИЕ N ____

Выдано _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество осужденного)

________ года рождения, уроженцу ________________ , осужденному по статье ____________

__________ УК РФ, начало срока ________________, конец срока  _______________________

в том, что ему разрешен длительный, краткосрочный (нужное подчеркнуть) выезд из исправительного учреждения (следственного изолятора) в связи__________________________

_______________________________________________________________________________

(указать основание выезда в соответствии со ст.97 УИК РФ)

в ______________________________________________________________________________

(место пребывания)

на ___________ суток, из которых ____________ суток на дорогу.

"_____" __________ _____ года он обязан возвратиться к месту отбывания наказания в исправительное учреждение (следственный изолятор) __________________________________

________________________________________________________________________________

(наименование)

по адресу: _______________________________________________________________________

________________________________ (телефон, телефакс) ______________________________

Начальник учреждения __________________

Место для фотокарточки

(фамилия)

__________________

(подпись)

(место для гербовой
печати ИУ)

"_____"_______ 20 __ г.

____________________________

(место для подписи осужденного)

Отметка начальника органа внутренних дел о прибытии и убытии осужденного

Прибыл ______________________________

(дата, подпись, гербовая печать)

Убыл _______________________________

(дата, подпись, гербовая печать)

На основании приказа начальника исправительного учреждения

(следственного изолятора) от " ___ "_______ 20 _____ г. N  ___________________________

Осужденному ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество,

____________________________________________________________________________

год рождения, ст.УК РФ срок,

____________________________________________________________________________

начало и конец срока)

разрешен длительный, краткосрочный (нужное подчеркнуть) выезд из исправительного учреждения (следственного изолятора) в связи ____________________________________

____________________________________________________________________________

(указать основание выезда в соответствии со ст.97 УИК РФ)

в ___________________________________________________________________________

(место пребывания)

продолжительностью _______ суток, из которых _____ суток на дорогу.

Удостоверение выдано " ____ "___________ 20 _____ г.

_________________________________

(подпись осужденного)

Убыл "___"__________ 20 ___ г.

Прибыл "___"______ 20 ___ г.

Начальник отдела специального учета

________________________

(фамилия)

________________________

(подпись)